外傷性癲癇
掛號科室： 神經外科
發病部位：頭部
多發人群：腦外傷患者
治療方法：藥物治療
是否傳染：無傳染性
是否遺傳：無遺傳性
相關癥狀：嚴重肌陣攣、小發作
相關檢查：X線、CT、MRI檢查
相關手術：無
相關藥品：苯巴比妥、卡馬西平
治療費用：市三甲醫院約（1000-5000元）
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什么叫外傷性癲癇
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孫希炎
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外傷性癲癇能根治嗎
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孫希炎
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什么是外傷性癲癇
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郭強
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外傷性癲癇能治愈嗎
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郭強
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什么是VNS
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聲帶小結會復發嗎
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黃麗琴
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什么是外傷性癲癇？
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林久鑾
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什么是外傷性癲癇？
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熊華春一、概述 1、癲癇 癲癇為大腦神經元的陣發性放電，引起臨床上病人和觀察者都能察覺到的各種表現，排除了脊髓神經元活動所致的脊髓肌陣攣、牽張誘導的陣攣或截癱中的屈肌痙攣、偏頭痛或腦血血性疾病引起神經元活動受抑制而出現的癲癇樣放電。不伴有臨床癥狀而僅有腦電圖上出現的癇樣放電不能稱為癲癇發作，當自發性發作發展為慢性復發性發作時即可稱為癲癇?！ ?、外傷性癲癇 指繼發于顱腦損傷后的局限性或全身性痙攣，可分為早期癲癇（傷后1周內）和晚期癲癇（傷后1周到數年）；其中早期癲癇中于傷后24小時內發作者稱為即刻發作，傷后2~7天發作者稱為近期發作或延遲發作。就病因而言，早期癲癇多與腦挫裂傷、凹陷性骨折、急性腦水腫、蛛網膜下腔出血和顱內血腫等有關，多屬于暫時性發作；晚期癲癇多由腦-腦膜瘢痕、陳舊性凹陷性骨折壓迫、腦膿腫、顱內異物、慢性硬膜下血腫等引起，多為持久性?！ 《?、流行病學 1、發生率 ?、乓话阏J為，顱腦損傷后臨床上觀察到的癲癇總體發生率為5％~15％。另有統計顯示，普通人群癲癇發生率為0.5％~2％，外傷后癲癇發生率為2％~2.5％，穿通性顱腦外傷者發生率高達50％。開放性和閉合性顱腦創傷后發生率分別為20％~50％和0.5％~5％，火器性和非火器性開放傷分別為42.1％和16.4％?！ 、圃缙诎d癇占5％，1/3發生在傷后1小時內，1/3發生在傷后2~24小時，1/3發生在傷后2~7天，主要與顱內出血、凹陷骨折和異物刺激有關。早期癲癇以兒童多見，但兒童晚期癲癇發生率則明顯低于成人?！ 、峭砥诎d癇約占84％，半數以上在傷后1年內發生，70％~80％在第2年內發作，約1/5在傷后4年開始發作且較頑固；主要與腦組織瘢痕形成、腦萎縮和顱內感染、腦膿腫形成、腦內囊腫、腦穿通畸形、異物存留和骨折片等有關?！ 、仍缙诎d癇中有25％可延續為晚期癲癇，但晚期癲癇的發生與早期癲癇的發作類型和次數無關?！ 、砂d癇的發生率隨時間的延長而逐漸降低，外傷5年后絕大多數患者的發作風險與普通人無差異?！ ?、危險因素 外傷性癲癇的發生率是一般人群的12倍，引起傷后癲癇的相關因素包括： ?、艙p傷部位 越接近皮層運動區或顳葉內側的海馬、杏仁核等部位越易發生癲癇?！ 、茡p傷類型、性質和程度 硬膜下血腫、腦內血腫早期癲癇的發生率為30％~36％，硬膜外血腫、額骨或頂骨的凹陷性骨折發生率為9％~13％，輕型腦傷、無神經系統體征者發生率僅為1％~2％?！ 、悄挲g 5歲以下兒童腦外傷后早期癲癇發生率高，且易發生癲癇持續狀態；外傷性癲癇主要集中在青年，男性多于女性?！ 、仁欠駷殚_放性腦傷 嚴重的頭部外傷伴神經功能缺失及皮質損傷者發生率高，尤其是硬腦膜破裂者?！ 、誓X穿通傷高于非穿通傷（5~10倍）。開放性腦損傷和閉合性顱腦創傷后發生率分別為20％~50％和0.5％~5％，火器性和非火器性開放傷分別為42.1％和16.4％?！ 、蓚蟀橛泻粑щy和休克者發生率高，且與蛛網膜下腔出血、腦血管急性痙攣、腦內血腫等密切相關?！ ?、晚期癲癇發生率的預測指標 ?、拍X外傷后早期癲癇發作?！ 、仆砥诎d癇發作的危險因子 第一次查體時有局限性神經功能缺失，投射物致腦損傷、額葉損傷、大腦內出血、廣泛性腦挫裂傷、傷后遺忘癥狀延長、凹陷性骨折、皮層-皮層下損傷?！ 、浅霈F病理性異常EEG表現?！ 、柔t源性因素 如抗癲癇藥物可致血壓過低，引起血流動力學不穩定，使腦損傷區組織血流量進一步下降而造成?！ 、杉s1/5硬膜外血腫患者和約1/2硬膜下和腦內血腫患者可發生晚期癲癇；開放性顱腦損傷，特別是火器傷者有1/3可發生晚期癲癇?！ ∪?、病理 皮質挫傷灶為最重要的發作因素。顯微鏡下見軸索斷裂、伸展，繼發性濃聚球形成，膠質增生；受損腦組織變性，色灰白、質地變硬，纖維組織含量增多，黃變組織、條索狀組織、類脂肪樣組織、肉芽腫組織，小囊、小腔形成，囊腔內積血、積液或積膿，多腦回、小腦回等?！ ∷?、發病機制 目前多認為外傷性癲癇是在遺傳因素的基礎上，由腦外傷所誘發。點燃模型并不能解釋50％的患者能夠自發性緩解，一般認為在外傷后癲癇形成過程中，充當閾下刺激或導致細胞興奮性閾值降低的因素包括外傷后細胞內外生化環境的改變、含鐵血黃素在神經纖維網內的沉積、腦外傷后遺留的瘢痕、興奮性氨基酸水平的升高和軸突末梢的移位。具體而言，外傷性癲癇的主要假說有： ?、拍X組織損傷的機械作用 腦外傷后膠質增生和瘢痕形成、神經元數目減少或缺失等退行性變是外傷性癲癇的發病基礎?！ 、颇X組織損傷的生化機制 腦損傷或皮質裂傷引起紅細胞的外滲和溶解，血紅蛋白沉積在神經網絡上，鈣離子從血紅蛋白和轉鐵蛋白中游離，是人類外傷后癲癇的病理組織學特征。這種鐵鹽和不飽和脂肪酸或亞細胞器結構的亞鐵血黃素可導致自由基氧化劑形成，發生非酶性脂質過氧化反應，從而導致細胞功能的損害?！ 、悄X損傷的細胞機制 腦損傷所致引起神經細胞膜上離子通道的密度和分布發生變化，漿膜離子通透性改變，使細胞外鉀離子增加和鈣離子減少，引起細胞重復發作性去極化漂移（PDS）。細胞超極化制動機制的失?？山档秃途植可窠浽顒拥耐交?，而從發作間期到發作性放電?！ 、炔±砩韺W機制 主要有腦血循環改變、腦膜瘢痕和膠質增生的機械性影響、血-腦屏障的破壞和神經元膠質關系的破壞、軸突側支抑制系統的破壞，以及細胞代謝和神經化學的不穩定性等?！ 、赏鈧笊窠浽毎小凹丛缁颉保–-fos, C-jun等）的轉錄增加導致軸突向外生長和突觸重組，引起神經興奮性進一步增高而導致癲癇發作?！ ∥?、風險評估 早期發作的特殊風險因素 穿通性腦外傷、顱內血腫、出血性挫傷、皮質撕裂、線性或凹陷性顱骨骨折、昏迷>24小時、局灶神經癥狀和5歲以下兒童?！ ⊥砥诎l作的特殊風險因素 穿通性腦外傷、顱內血腫、出血性挫傷、皮質撕裂、凹陷性顱骨骨折、昏迷>24小時、早期發作?！ 〈┩ㄐ燥B腦損傷患者的早、晚期發作和癲癇灶形成的風險最大，持續時間最長?！ ≡诜菓饌匀巳褐?，晚期發作的最大風險因素為硬膜下血腫和腦挫裂傷?！ ×?、分類 早期癲癇 傷后3~4天內，多見于5歲以下，特別是2歲以下，多因腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、顱內血腫或急性腦水腫所引發，易出現癲癇持續狀態?！ ⊙舆t性癲癇 傷后數日~3個月內，多發生于穿通傷和凹陷性骨折患兒?！ ⊥砥诎d癇 傷后3個月以上，多與顱腦損傷局部的腦膜-腦瘢痕形成、腦室貫通畸形、腦萎縮、腦積水、顱內局部異物存留、晚發感染等有關?！ ∑?、臨床表現 癲癇的臨床癥狀具有多樣性和復雜性特點，可表現為感覺、行為和自主神經等不同功能障礙或兼而有之。全面發作常見的類型包括失神發作、肌陣攣性發作、陣攣性發作、強直性發作和強直陣攣性發作。局灶性（部分性）癲癇發作是指發作癥狀以及發作初始的EEG顯示腦電發作局限于一側半球的一個特定的神經區域的發作類型，可分為無意識障礙的單純部分發作和有意識障礙的復雜部分發作，二者均可發展為伴有強直陣攣性驚厥的全面發作?！ ⊥鈧园d癇以癲癇大發作和局限性發作為主，長時間頻繁發作而未能控制的患兒可有反應遲鈍、智力低下和呆滯等表現?！ ⊥ǔＤX組織損傷的部位與外傷后癲癇的部位相符合，臨床表現取決于受累皮層和皮層下區域：前額葉病灶以全面發作為主；大腦皮質中央前、后回及其附近的損傷以局限性運動性發作、Jackson發作和全身痙攣性發作多見，也可見部分性癲癇持續狀態；中央區和頂葉病灶常引起對側肢體的運動或感覺性發作；顳葉病灶常引起精神運動性發作；枕葉病灶常表現視覺發作?！ 笤缙诎d癇的發生率在5％左右，以5歲以下小兒特別容易發生。兒童外傷后早期癲癇具有兩個特征：即使輕微腦損傷也可誘發癲癇發作；即使原發性腦外傷不重，也容易發生癲癇持續狀態?！ ∈状伟l作后常有一定間歇期，以后頻率逐漸增高，其中25％~30％在2年或稍長的時間內自行緩解而停止，5年左右半數可好轉或趨于停止，仍有發作者多能以藥物控制，少數不能控制的頑固性癲癇預后差?！ ⊥鈧笤缙诎l作多有全身性發作，絕大多數晚期發作至少有1次全身性發作，但部分性發作仍為晚期發作的主要類型且更易復發、更易形成長期癲癇，尤其是癇灶形成后?！ ⊥砥谕鈧园d癇約1/3為顳葉癲癇伴精神運動性發作，約半數為局限性運動發作，或轉化為全身性大發作?！ ⊥砥诎d癇有加重趨勢，可由局部性發作演變為全身性發作，嚴重時伴有記憶力減退、人格障礙和智力低下表現。晚期發作越遲，發作越易持久；外傷5年后，除穿通傷外發作風險跌至正常水平?！ “?、診斷與鑒別診斷 1、診斷條件 ?、庞忻鞔_的腦外傷史，特別是開放傷和火器傷?！ 、仆鈧盁o癲癇史，無癲癇家族史、熱性驚厥史?！ 、菬o引起癲癇的其他腦部和全身性疾病，如腦腫瘤、中樞神經系統感染?！ 、扔械湫偷陌d癇發作表現?！ 、砂d癇發作類型與腦外傷部位和EEG所見一致?！ 、曙B骨X線平片可見凹陷骨折、骨折碎片、金屬異物?！ 、薈T和MRI示腦與硬膜粘連、腦萎縮、腦軟化灶、腦穿通畸形等?！ 、棠X電圖（EEG）示典型棘波、棘慢波、陣發性慢波，兒童更多見的是尖波和尖慢波，但陽性率僅為40％?！ ?、注意事項 ?、?nbsp; 排除其他可能誘發癲癇的因素，如缺氧、代謝異常、顱內占位、飲酒、服用精神病治療藥物和三環類抗抑郁藥物等?！ 、?nbsp; 有意識障礙者的發作表現（特別是復雜部分性發作）易被忽略，非癇性發作、肌陣攣和暈厥易被誤診為癲癇，應結合外傷史和輔助檢查結果進行考慮?！ 、?nbsp; Todd綜合征是部分或全身強直-陣攣性發作后的局灶性神經功能障礙，是發作后24~48小時內的暫時性功能紊亂?！ 、?nbsp; 新出現的運動、感覺和言語等缺陷要警惕外傷后癲癇發作?！ 、?nbsp; 輕度的頭顱外傷后出現與之不相稱的癥狀者（如癇性發作或意識模糊）應繼續檢查，明確有無腦內其他病變的存在?！ 、?nbsp; 外傷后非癇性發作（NES，假性發作，心源性發作）常與癇性發作并存，應進行腦電圖（特別是視頻腦電圖）和發作后泌乳素檢查以明確?！ 、?nbsp; 癲癇發作引起的顱腦外傷不屬于外傷性癲癇?！ ?、基本要求 ?、畔扰袛嗍欠駷榘d癇，再確定致癇灶的部位，最準確的診斷方法為腦電圖?！ 、频湫筒±话憧筛鶕^部外傷史、臨床發作特點和既往有無類似癲癇發作史可診斷；不典型或外傷后較長時間首次發作的病例需詳細詢問病史，結合臨床表現、電生理學檢查和影像學檢查進行綜合判斷?！ 、切枳⒁饧s20％~30％的非癲癇發作患者被誤診為癲癇，特別應鑒別暈厥、精神源性發作、睡眠障礙、深睡狀態和偏頭痛；約15％誤診為癲癇的患者進行了抗癲癇治療；約10％的癲癇患者誤診為非癲癇發作?！ ?、基本程序 ?、诺谝浑A段先排除癔癥性和精神源性發作，如神經官能癥、暈厥、具有發作性特征的夜間非癲癇發作（夢驚、睡眠性窒息）、錐體外系疾病和中毒等疾病?！ 、频诙A段要明確為器質性、偶發性發作抑或癲癇的初期發作，需確診并糾正電解質或代謝性疾病，行頭CT、心血管系統、血尿常規、電解質、血糖、血滲透壓、紅細胞沉降率等檢查，詳細詢問有無頭部外傷史、何種類型和損傷程度、是否進行手術治療等，了解發作初期的癥狀、年齡、發作與晝夜的關系，觀察發作時的反應能力、復述能力、運動性或感覺性癥狀、有無失語、發作結束后的表現等?！ ?、輔助檢查 ?、沤Y構成像 頭顱X線片意義不大，常規頭顱CT在很大程度上已被MRI所替代?！ 、?nbsp; 頭顱CT CT所示的顱內血腫和硬膜外血腫伴顱內衛星灶與外傷后癲癇顯著相關，對結節性硬化診斷也有所幫助?！ 、?nbsp; 頭顱MRI 在診斷彌漫性軸索損傷、內側顳葉和額葉下部挫傷較CT更為優越，典型影像學表現包括蛛網膜下腔和腦室系統的擴大、皮質萎縮、蛛網膜囊腫、顳前膠質病灶，垂直于顳角軸位的放大薄層掃描?？擅鞔_與復發部分性發作相關的顳葉中央硬化?！ 、乒δ艹上瘛 、?nbsp; 磁共振功能成像 可見發作間期的局部低血流或低代謝?！ 、?nbsp; PET 18F-熒光脫氧葡萄糖（FDG）或15O正電子發射斷層掃描（PET）表明發作間期癲癇灶代謝降低，其范圍較預期的范圍大；PET對診斷顳葉癲癇的準確率高，但對那些難以定位并且手術效果較差的癲癇可靠性差?！ 、?nbsp; 單光子發射計算機斷層掃描（SPECT） 發作間期掃描不如發作期精確，常需要醫務人員在一天24小時內隨時做好將放射性核素注入患者體內的準備?！ 、悄X電圖（EEG）為診斷癲癇的最主要的工具，可提供致癇灶的定位信息?！ 、?nbsp; 標準測試 單發或多發慢波常見于各種類型的癲癇，但發作間期更有意義的鑒別是癲癇樣放電的形式，包括棘波、棘-慢復合波、尖波和尖-慢復合波；源于大腦皮質的癲癇常為高波幅的尖波、棘波、尖慢波或棘慢波綜合；病灶深在者常為尖波或尖慢綜合波，波幅較低。癲癇灶的定位除根據波形、波幅和位相定位外，尚需注意癲癇波的同步性（雙側同步的陣發性慢波多是中央系統發作）。臨床需注意單次發作間期的腦電圖正常的患者不一定沒有癲癇，同時發作間期EEG異常放電的分布有時也不能提示癲癇灶定位；可因多灶性癲癇樣放電、異常放電在一側或雙側半球廣泛播散、異常放電在一側或雙側半球內漂移（尤其是小兒）而難于對癲癇灶定位?！ 、?nbsp; 特殊電極 可將電極置于下額部、中顳部、前顳部（對復發部分性發作顯示清晰）、鼻咽電極（僅用于短期記錄）、顴骨下電極（易插入、偽跡少和放置后疼痛輕）、蝶骨電極（主要用于長期EEG錄像監測）。當記錄顳葉復雜部分性發作時，發作期異常放電的起始時間（和振幅）在蝶骨電極出現最早（和最大），按顴骨下、前顳部和中顳部的順序依次延遲出現（并減?。??！ 、?nbsp; 誘發 標準EEG是在30~60分鐘的清醒過程中記錄的，對患者狀態不夠的癲癇，可采用過度換氣和閃光刺激；如清醒EEG不能提供診斷證據，但仍高度懷疑癲癇時，可行睡眠EEG監測?！ 、?nbsp; 長程（24小時）腦電圖錄像監測 為鑒別和選擇癲癇手術患者的最精確方法。對腦損傷后、癲癇發作危險因素高者可發現無明顯臨床表現的非驚厥性癲癇（NCE）或非驚厥性癲癇持續狀態（NCSE），應作為腦外傷昏迷患者的常規檢查，有助于昏迷程度的診斷和腦外傷的估計，還可及時觀察到腦挫裂傷后繼發性腦出血、腦血管痙攣等危急情況。多推薦使用顳前電極，在10~20系統和顳前電極不能確定癲癇灶時才使用蝶骨電極?！ 、?nbsp; 創傷性長程皮層腦電圖錄像監測 主要用于癲癇病灶在大腦半球內不能定位者（如兩個腦葉之間定位不清，或癲癇灶位于或接近皮質功能區）；常用的電極有卵圓孔電極、硬膜下條形電極、深部電極和硬膜下柵格電極?！ 、?nbsp; 皮層EEG描記法 主要在清醒或淺麻醉狀態的開顱術中，確定癲癇灶和手術切除范圍，并作手術前后的對照?！ 、阮i動脈內異戊巴比妥試驗 主要用于術前確定優勢側語言半球，還可用于監測對側大腦半球的記憶整合功能（如癲癇灶切除術后殘留的顳葉功能）?！ 、擅谌樗販y定 在全身強直-陣攣和許多復雜部分性發作后20~40分鐘可增高?！ 、噬窠浶睦韺W測試 包括性格測試（Minnesota多相性格測試）、記憶測試、語言功能和智力等在早年曾用于幫助定位癲癇灶，尤其是確定左、右側半球?！ 、思丛缁驒z測 包括c-fos、c-jun、Jun-B、Jun-D等，其中c-fos的表達可作為癲癇的發生部位和傳播途徑定位的一種客觀、可靠的方法?！ 【?、治療 1、預防優先和病因治療 創傷后早期癲癇應首先去除誘發癲癇的因素，及時清創、縫合修補硬腦膜，盡早使用脫水劑、降低腦水腫，應用抗生素、預防感染、減少瘢痕形成?！ ∷幬锏念A防治療 早期預防性應用抗癲癇藥（如苯巴比妥、苯妥英鈉和卡馬西平）能降低早期發作風險，以在傷后1周內預防性應用效果最佳，但對晚期發作無效?！ ?、治療的前提 ?、虐d癇發作或癲癇的診斷可靠?！ 、谱C實并排除需進行病因治療的疾病 如早期癲癇發作往往需要手術治療原發或繼發性腦傷和并發癥，晚期癲癇經手術切除癲癇灶可改善腦傷患者的預后?！ 、谴_定抗癲癇藥物治療的適應證?！ 、冗m當藥物治療的選擇?！ 、芍委熼_始、進行、結束?！ ?、治療原則 外傷性癲癇除少數需手術治療外，一般均采用內科治療?？拱d癇藥物治療在盡量行早期單藥治療，頑固性癲癇應早期診斷，改為其他治療或行手術治療?！ ?、癲癇發作的急癥處理 ?、疟３趾粑劳〞??！ 、票ＷC患者不被銳利、熱的物體或開動的機器傷害?！ 、菑娭卑l作前可在患者上、下齒間塞入牙墊，非常復雜的大發作（特別是血氧<85％或gcs評分<7分）者可行氣管插管并使用肌松劑。< span=""> ?、攘私馔鈧?、監測藥物濃度、腦CT、MRI和EEG檢查?！ 、砂d癇持續狀態（強直-陣攣性癲癇大發作）的處理 ： ?、?nbsp; 氣管插管、吸氧、準備呼吸機，清除分泌物，監測生命體征、血糖和血氣，保持合理的體位和頭位?！ 、?nbsp; 建立兩條靜脈通路，分別輸注抗癲癇藥物和常規輸液，嚴格記錄出入量?！ 、?nbsp; 先靜脈推入50％GS 40ml，再滴注生理鹽水和維生素C 500mg?！ 、?nbsp; 靜脈緩慢輸注安定10mg，再以安定20mg/NS 200ml泵入，速度<2ml/h；發作停止后改為德巴金輸入，首劑量800mg，后以400mg/5％ GS 500ml按1~2ml（kg?h）輸注維持，使其濃度達到300~600mmol/L；兒童患者首選勞拉西泮，劑量為0.5mg/kg?！ 、?nbsp; 維持血氧分壓>12kPa、二氧化碳分壓4.0~5.7kPa，高熱者予以物理降溫?！ 、?nbsp; 德巴金濃度達到治療標準而未能完全控制者可以2.5％的硫噴妥鈉（0.5g/NS 20ml）靜脈緩注，直至癲癇完全停止，需注意避免呼吸抑制?！ 、?nbsp; 注意在監測血藥濃度的條件下完全控制發作至少24~48小時，以免反復發作?！ ?、藥物治療 ?、庞行省 〖s2/3患者在維持適當的抗癲癇藥物濃度的條件下能得到較為滿意的控制，但必須遵循使用最小的藥物劑量控制發作而不發生明顯的毒副作用的用藥原則?！ 、扑幬镏委煹倪m應證 主要為慢性、反復性自主癲癇發作和部分患者的預防性用藥，同時需評價患者的健康狀況和社會地位；長期治療通常在第二次癲癇大發作之后才開始，每年大發作2次以上者建議藥物治療?！ 、穷A防性藥物治療的適應證 ?、?nbsp; 嚴重的閉合性顱腦損傷 ?、?nbsp; 顳頂區開放性顱腦穿通傷 ?、?nbsp; 繼發性間腦綜合征 ?、?nbsp; 傷后1周內出現早期發作 ?、?nbsp; 腦挫裂傷合并EEG病灶和神志不清3小時以上 ?、?nbsp; 合并家族性癲癇遺傳史 ?、?nbsp; 中央顳頂葉穿通性腦損傷 ?、?nbsp; 外傷性腦內血腫或皮質出血?！ 、人幬镏委熢瓌t ?、?nbsp; 由單一藥物開始，力求一種能控制發作、且最小毒副作用的藥物按小劑量長期維持，在較低血清濃度時最好使用長效制劑?！ 、?nbsp; 如聯合用藥才能控制發作，則應服用第二種藥物?！ 、?nbsp; 要考慮達到穩定狀態的飽和時間，并避免不必要的輔助給藥?！ 、?nbsp; 盡量少用一次性劑量給藥，以減少毒副作用?！ 、?nbsp; 劑量盡可能小，僅在必要時加大劑量?！ 、伤幬镏委煹囊话惴椒ā 、?nbsp; 有發作高風險的患兒可預防性應用抗癲癇藥物治療，以外傷后1周左右為宜?！ 、?nbsp; 早發癲癇多為暫時性，應抗癲癇藥物治療3~6個月，并輔以脫水治療；晚發癲癇至少用藥2年，完全控制1~2年后再逐漸減量?！ 、?nbsp; 一般根據發作類型用藥，做到以最小劑量完全控制發作和避免藥物的明顯副作用，強調系統正規、足量足療程、單一用藥有效則不聯合用藥、定期復診、觀察毒性及緩慢停藥的用藥原則?！ 、?nbsp; 癲癇持續狀態一般應用安定和苯妥英鈉靜脈給藥，同時輔以脫水藥和激素治療，并注意保持呼吸道通暢?！ 、?nbsp; 鈣離子拮抗劑如尼莫地平、西比靈等輔助治療頑固性癲癇有一定療效?！ 、仕幬镏委煏r程 ?、?nbsp; 一般推薦時間是3~5年，其中至少減少劑量1~3年?！ 、?nbsp; 具有預防性用藥指征的患者采用苯妥英鈉有較肯定的作用，但需要維持血液藥物濃度在治療水平至少3~6個月才能逐漸減量?！ 、?nbsp; 一般藥物減量需2~3個月一次，藥物控制數年后是否停藥需根據腦電監測并結合發作類型和社會心理因素而定?！ 、丝拱d癇藥物的選擇 部分發作或部分繼發的大發作多用卡馬西平（卡馬西平），復發部分發作以丙戊酸鈉（丙戊酸鈉）效果好；無明顯灶性電活動的全身性發作優先使用丙戊酸鈉；首選藥物無足夠療效時可加用一種新的抗癲癇藥物?！ 、炭拱d癇藥物的禁忌癥 ?、?nbsp; 丙戊酸鈉（肝病、胰腺疾病家族史和出血性體質）?！ 、?nbsp; 苯二氮?BZ、DPH（肌無力、急性青光眼、藥物依賴者） ?、?nbsp; 苯巴比妥Pb、撲癇酮Pr、DPH、卡馬西平、丙戊酸鈉（肝性卟啉癥） ?、?nbsp; 卡馬西平、胃腸外DPH（房室傳導阻滯） ?、?nbsp; DPH（進行性肌陣攣性癲癇、酮癥酸中重度、滲透壓過高傾向） ?、?nbsp; 乙琥胺、γ-乙烯基-γ-氨基丁酸（精神病史或傾向）?！ 、?nbsp; DPH、卡馬西平 原發性全身性自發性失神性癲癇?！ 、退幬镏委煹谋O測 ?、?nbsp; 監測時間 給藥和排泄達到平衡通常需要5個半衰期，在治療過程中需監測14天，半衰期較長者（如DPH或苯巴比妥）需1個月，以后每半年監測一次?！ 、?nbsp; 監測內容 發作頻率、病史資料、發作形式、身心狀況、EEG和實驗室生化值（肝功能、血糖、抗癲癇藥物濃度）；丙戊酸鈉治療者需查血凝狀態、amoniak和淀粉酶?！ 、?nbsp; 適應證 懷疑抗癲癇藥物中毒；難以控制的發作；妊娠；伴發其他疾?。ǜ尾?、腎病、低蛋白血癥、吸收障礙綜合征）；個體用藥的調整；聯合用藥；老年人癲癇?！ ?、行為學治療 目的是通過刺激心理表現來提高癲癇發作的閾值，反射性癲癇則要降低其敏感性，還可進行生物反饋訓練?！ ?、手術治療 手術治療是對EEG、CT、MRI、SPECT或PET等定位的癲癇病灶的切除，伴有凹陷性骨折應復位，顱內異物應摘除，血腫或膿腫應積極清除；術后需繼續服用一段時間的抗癲癇藥?！ 、挪∫蛑委煛 、?nbsp; 外傷性癲癇的治療目的是盡可能消除病因、改善患者預后?！ 、?nbsp; 顱腦火器傷和開放性腦損傷患者，早期創道或傷口的處理十分重要?！ 、?nbsp; 發生早期癲癇者應尋找病因，及時整復凹陷性骨折碎片，清除顱內血腫、挫傷腦組織，積極控制腦水腫和顱內感染?！ 、瓢d癇灶治療 ?、?nbsp; 單一的或聯合用藥治療可使80％~85％的癲癇得到有效治療，約15％需要外科手術治療?！ 、?nbsp; 手術適應證 外傷后癲癇經正規藥物治療2~3年仍不能控制發作，且發作頻率嚴重者（即在正規抗癲癇藥物治療療2~3年發作仍不能得到控制，1周內仍有1次以上發作或明顯加重者）才考慮手術，或為耐藥性癲癇、難治性癲癇需考慮手術；臨床、腦電圖和放射學檢查證實（如海馬或杏仁核萎縮、硬化）有明確的局部致癇灶者；或發作頻繁的持續性局限性癲癇在病灶切除后不致引起或加重原有神經功能障礙者?！ 、?nbsp; 手術相對禁忌癥 智商低下、強烈情緒不穩和承受力差、缺乏家庭支持來適應社會的神經質患者不宜手術。對頑固性癲癇應慎重，因創傷后癲癇有自愈傾向（約50％在5~10年內緩解，2/3能在抗癲癇藥物治療下獲得滿意控制）且常為多源性，切除了主要病灶后控制仍不理想?！ 、?nbsp; 手術指征參考：難治性癲癇，一線抗癲癇藥物系統、正規治療2年以上無效；已明確癲癇發作的起源，即致癇灶；考慮術后不致引起重要功能缺失；患者和家屬對治療有很好的理解，有強烈要求手術的愿望?！ 、切g前診斷 ?、?nbsp; 診斷步驟 第一步是致癇灶的定位，第二步是明確致癇灶是否位于重要功能區（語言區、中央區和承擔記憶功能的腦區等）?！ 、?nbsp; 注意事項 即使發現有形態學病變，也必須進一步確定局部癲癇活動的部位，一般發作期EEG的異常部位即為致癇灶的部位?！ 、仁中g目的 切除致癇灶或阻斷局部癇性活動的擴散，以改善或消除癥狀?！ 、?nbsp; 致癇灶切除性手術 包括腦皮質致癇灶切除術、腦葉切除術（顳葉切除、多腦葉切除、大腦半球切除）、選擇性杏仁核-海馬切除術?！ 、?nbsp; 皮質切除術 包括切除新皮質致癇灶，一般腦外傷的腦膜-腦瘢痕為引起癲癇的主要原因，放電部位多在腦膜-腦瘢痕周圍的皮質；當致癇灶位于運動、感覺或語言等重要功能區時，僅允許切除致癇灶部分，而不能將瘢痕全部切除，并盡力保留軟腦膜和附近的血管?！ 、?nbsp; 功能性手術 包括胼胝體切開術、多處軟膜下橫行纖維切斷術（MST）、腦電刺激術、腦立體定向外科放射（γ-刀、X-刀）術和腦立體定向毀損術等?！ 、?nbsp; 前顳葉切除術 已成為治療顳葉癲癇的主要手段，行左側顳葉切除時要注意避免引起失語，一般左側顳葉可自顳尖向后切除125px，右側顳葉可切除150px，最好不要超過Labbe靜脈?！ 、?nbsp; 大腦聯合切開術 目前全聯合切開術（范圍為整個胼胝體、海馬聯合和前聯合）已少用，多采用胼胝體前2/3切開術（長5~150px、寬2mm、深0.9~25px）；應注意不要切破室管膜，對有精神癥與躁狂癥、興奮性增強者可同時行雙側扣帶回皮質切除（范圍為37.5px×50px）?！ 、?nbsp; 多軟膜下橫行纖維切斷術 適用于癲癇灶位于重要功能區，致癇灶不能完全切除者，術中應切割至EEG探查正常為止，術后應反復生理鹽水沖洗并避免蛛網膜下腔積血?！ 、?nbsp; 大腦半球切除術 包括解剖性半球切除術、改良的解剖性半球切除術、功能性半球切除術、保留白質的半球切除術和大腦半球連接切斷術等。目的是保留基底節和丘腦，整塊切除一側半球；術中需注意逐漸阻斷皮質動脈血流，應保留腦底動脈環和分布于丘腦基底節的動脈?！ 、?nbsp; 腦立體定向毀損術 包括杏仁核毀損術、Forel H區毀損術、內囊毀損術、下丘腦后內部毀損術、蒼白球或蒼白球聯合毀損術、穹窿毀損術等?！ 、?nbsp; 腦電刺激術 是采用腦深部電極放入并刺激腦內的某些神經核團，使腦組織產生抑制性神經遞質，降低腦皮層的興奮性，從而達到治療癲癇的目的，主要有小腦半球刺激術、丘腦底核刺激術和迷走神經刺激術等?！ ∈?、 預后 1、第一階段 外傷后首次癲癇發作，并予以去除病因治療?！ ?、第二階段 數年以后，多數在相對較短的時間內有少數復發，然后進入持久的緩解；70％停藥后維持不發，30％持續無緩解，形成潛在的慢性頑固性癲癇?！ ?、第三階段 癲癇終生緩解（治愈）或成為慢性頑固性癲癇?！ ?、在持續性發作的患者中，藥物治療可使20％的患者最終緩解，余部分需結合手術或其他方法綜合治療；一般以顳葉切除術效果最好，有顳葉結構病變和單側顳葉癲癇的患者效果最好，雙顳葉病變伴有一側優勢病灶者效果稍差，顳葉外病灶切除效果較差；術后藥物抗癲癇治療需維持至少兩年。
作者：范存剛 北京大學人民醫院 閱讀量： 97129
外傷后癲癇是指顱腦損傷后出現的癲癇，根據發病時間的不同，分為早期和晚期癲癇兩種。早期癲癇是指在顱腦損傷后2周內出現的癲癇，其發病原因與顱內血腫、顱骨凹陷性骨折、腦挫裂傷、腦水腫、顱腦手術后再發出血或顱內感染等有關，在度過上述情況后，癲癇發作可以消失，因此早期癲癇并不考慮手術治療。晚期癲癇是指首次發作發生在外傷2周之后出現的癲癇。外傷后早期癲癇雖然不需要手術治療，但是其提示有晚期癲癇發生的可能性。晚期外傷后癲癇的原因常與腦膜腦瘢痕、腦內囊腫、腦穿通畸形、腦膿腫、異物和骨折片等有關，以腦膜腦瘢痕及腦內囊腫最為常見。目前認為晚期癲癇在正規服用藥物后，大約40-50％患者有癲癇治愈的可能?！ ∫虼瞬⒉皇峭鈧笸砥诎d癇就一定需要手術治療，我們認為外傷后晚期癲癇手術指證應該符合下列條件： 1、外傷后晚期癲癇診斷明確，正規服用抗癲癇藥物2年無明顯效果?！ ?、臨床，影像學，腦電圖，PET-CT、顱內電極植入等檢查能明確致癇區。如果患者正規服藥后控制尚可，但發作為致殘性發作，影響生命安全，也可以考慮手術治療?！ ≈掳B灶的定位：術前致癇區的定位相當重要，其對手術方式的選擇和術后效果起到決定性作用。首先患者應該有明確的外傷病史，影像學MRI應有相應的外傷后軟化灶，囊腫等表現。如僅有外傷史，而影像學無改變，也不能輕易診斷為外傷后癲癇。多數患者VEEG表現與病灶相關，這樣的致癇區定位相對簡單癥狀。如VEEG表現為一側彌漫性或者雙側放電，可以補充PET-CT,再結合患者臨床表現，多數可以確定致癇區。如確定致癇區位于功能區或者附近，應行顱內電極植入進一步明確致癇區及其與功能區關系。目前認為病灶本身不放電，致癇區多在病灶周圍1-2cm，因此手術切除病灶及其周邊的致癇區才能取得比較好的效果。
作者：韓彥明 蘭州大學第二醫院 閱讀量： 13205
外傷性癲癇(post-traumatic epilepsy,PTE)是繼發于腦損害引起的癲癇樣發作,占所有癲癇的5％,癥狀性癲癇的20％,戰時顱腦損傷患者癲癇的發生率高達34％,這是一個巨大的醫學和社會問題。目前對PTE缺乏有效的治療方法,絕大部分患者容易發展為難治性癲癇,主要原因是對外傷性癲癇的發病機制尚未清楚。近年來,許多學者們已意識到外傷性癲癇的危害性,注重外傷性癲癇的理論和臨床研究,我們于2005年7月至今在術中皮層和深部腦電圖的監測下,聯合使用多種手術術式治療外傷性癲癇患者240例，效果滿意,報告如下?！ ?、一般資料 ?。?）臨床資料男180例,女60例;年齡16~45歲,平均為26.8歲;病程4~12年,平均6.4年。均有顱腦外傷史,其中170例有開顱手術史。均有全面性發作病史,每月發作2~3次至每日10余次。均經抗癲癇藥物治療效果無效?！ 。?）腦電生理檢查均進行常規腦電圖和24小時長程視頻腦電圖檢查,發現178例在慢波的背景上有局灶波出現,54例有雙側廣泛彌漫性棘波、尖波或棘慢綜合波發放(左額右顳均有)，另8例多次檢查結果均為陰性?！ 。?）電子計算機體層掃描(CT)及磁共振成像(MRI)有明顯局限性腦軟化灶200例,MRI檢查均表現為不同程度的長T1、長T2信號，有明確海馬結構萎縮40例?！ 。?）正電子發射體層掃描(PET) 缺點是費用昂貴、放射性核素不易獲得且對人體有一定的損害。故患者選擇較少?！ ?、方法 ?。?）病例篩選 外科手術是治療頑固性外傷性癲癇的一種有效的治療途徑,約半數以上外傷性癲癇患者經手術治療可取得滿意療效,但有相當多的患者在此期間內發作可能減少或消失,因此選擇手術時機及適應證也是非常關鍵的。一般手術不宜在癲癇初發后3~4年內進行?！ 。?）手術方法 全麻插管,根據術前影像和電生理檢查結果,以腦軟化灶為中心同時兼顧棘波發放區域設計頭皮切口,盡量暴露影像學檢查正常而腦電不正常的皮層組織。硬腦膜切開后,對腦膜和瘢痕腦組織之間的粘連應充分松解,同時注意保持軟腦膜的完整;粘連分開后,先用皮層電極作“地毯式”描記,病變位于顳葉或鄰近顳葉者常規行患側海馬-杏仁核深部腦電監測。手術均在顯微鏡下進行，行致癇灶切除70例;致癇灶+多處軟膜下橫切術(multiple subpialtransection,MST)/熱灼術121例;致癇灶+顳前葉、杏仁核-海馬切除+皮層熱灼術42例;胼胝體切開+MST+皮層熱灼7例。直至手術野可用電極探查的范圍內癲樣放電全部或大部消失，手術才結束。所有病例致癇灶切除后均送病理檢查。術后常規抗癲癇藥物治療?！ ?、結果 其療效以譚氏分級為標準,滿意106例(44.2％),顯著改善93例(38.8％),良好26例(10.8％),效果較差8例(3.3％),無改善7例2.9％)。本組無手術死亡。術后病理：送檢標本一般為腦組織內膠質細胞增生,部分神經細胞核固縮變性壞死,部分區域神經細胞腫脹,含鐵血黃素沉積伴局部有灶性鈣化?！ ?、討論 PTE是繼發于腦外傷引起的癲癇樣發作,為顱腦外傷后的嚴重并發癥之一,它在原發損傷的基礎上進一步加重了腦組織的病理損傷及神經生化改變,惡化了病情,增大傷亡風險,使治療更趨復雜。Rinaldi等[2]報道,平時顱腦損傷病人傷后癲癇發生率為1％~10％,戰時顱腦損傷病人癲癇的發生率高達34％。因此,PTE早已引起廣大神經外科醫生的高度重視?！ ∫徊糠諴TE患者通過藥物即能達到很好的治療效果，但仍有相當部分患者通過藥物無法控制癲癇發作，需行外科手術治療。目前國內外治療癲癇的手術方式通常分成兩大類:經典的致癇灶切除性手術和阻斷癲癇放電傳播通路的功能性手術。常用的致癇灶切除性手術包括腦皮質致癇灶切除術、顳葉切除術、選擇性杏仁核-海馬切除術等。常用的功能性手術包括胼胝體切開術、MST、皮層熱灼術等。部分外傷性癲癇患者致癇灶常為多源性,如果只使用一種上述手術方式常難以奏效。另外，手術中癲癇灶的準確定位是手術成功的關鍵因素，因此,我們根據術中ECoG和深部電極檢測結果以及棘波發放的傳播機制,選擇一種相應的術式或將多種不同術式聯合使用來治療外傷后癲癇。從而提高手術效果。
作者：單嶠 鄭州大學第五附屬醫院 閱讀量： 54137
顧名思義，由顱腦外傷后引起的癲癇即為外傷性癲癇。多數顱腦外傷并不引起或遺留癲癇發作，癲癇的形成除了與患者本身的素質有關外，與外傷的程度、受傷部位以及受傷時間有關。一般受傷越重，癲癇的發生率也越高。大腦皮層運動區、顳葉尤其是顳葉內側面的損傷發生癲癇的比率相對較高。 在外傷后出現癲癇的患者中，傷后1個月至數年內出現癲癇的比率最高，傷后即刻發生癲癇的較少。值得一提的是由分娩造成的顱腦損傷是小兒癲癇的主要原因之一，占小兒癲癇的8～11％。這是一種較為常見癲癇類型，顱腦外傷后常常遺留下腦內組織的粘連和腦組織的軟化。致癇灶位于粘連處或軟化腦組織的周邊。手術方法是在腦電監測下切除致癇灶，多數患者癲癇發作可完全停止。
作者：方鐵 首都醫科大學附屬北京兒童醫院 閱讀量： 49409
顧名思義，由顱腦外傷后引起的癲癇即為外傷性癲癇。多數顱腦外傷并不引起或遺留癲癇發作，癲癇的形成除了與患者本身的素質有關外，與外傷的程度、受傷部位以及受傷時間有關。一般受傷越重，癲癇的發生率也越高。大腦皮層運動區、顳葉尤其是顳葉內側面的損傷發生癲癇的比率相對較高?！ ≡谕鈧蟪霈F癲癇的患者中，傷后1個月至數年內出現癲癇的比率最高，傷后即刻發生癲癇的較少。值得一提的是由分娩造成的顱腦損傷是小兒癲癇的主要原因之一，占小兒癲癇的8～11％?！ ∵@是一種較為常見癲癇類型，顱腦外傷后常常遺留下腦內組織的粘連和腦組織的軟化。致癇灶位于粘連處或軟化腦組織的周邊。手術方法是在腦電監測下切除致癇灶，多數患者癲癇發作可完全停止。
作者：方鐵 首都醫科大學附屬北京兒童醫院 閱讀量： 89096
外傷性癲癇是顱腦損傷的一種嚴重并發癥，可發生于傷后的任何時間。根據癲癇發病潛伏期（傷后至第一次發作的時間）分為即刻發作、早發性癲癇和晚發性癲癇三種?！ ★B腦手術后引起的癲癇也可屬于外傷性癲癇的范疇?！ ?、外傷后即刻癲癇發作 即刻癲癇發作，較少見，常發生于顱腦外傷后數秒鐘或數小時以內，其原因是由于腦組織原來的驚厥閾值較低，加上外傷時直接的機械刺激而引起發作，屬于一種非特異性反應?！ ?、早發性外傷后癲癇 發生于腦創傷后2周（有人認為1周）以內，成人多見，發生率為20％；嬰兒的發生率更高，有圍產期腦損傷者尤易發生。外傷后24小時以內發生的癲癇約占早發性癲癇的50％。有人認為，在外傷后1小時出現的癲癇發作占1／3，在24小時內出現發作者占1／3，1～14天出現發作者占其余的1／3?！ ≡绨l性外傷后癲癇的發生機制可能由于腦細胞的生化改變，如一過性的乙酰膽堿釋放增多；或由于抑制功能障礙，導致神經細胞興奮性過強。病理可見腦水腫、顱內出血、腦挫裂傷、腦細胞壞死?！ ⌒撼Ｒ娪陲B骨骨折，有報道可達24％。與成人相比，兒童的外傷后早發性癲癇有兩個特點：一是很輕微的腦損傷也可以誘發癲癇發作；二是容易發生癲癇持續狀態，其發生率可高達22％，比成人高一倍，多發生于外傷后1小時以內?！ “d癇發作一般為全身性的，但也可見一側性或局部性發作?！ ?、晚發性外傷后癲癇 是指癥狀的發生在外傷后2周（有人認為1周）以后的癲癇。外傷后晚發癲癇的發病時間可變化在傷后數月至數年之間，絕大多數為傷后6個月至3年之間，其中57％發生于一年以內。有晚發性癲癇的小兒大多數在外傷的當時并沒有明顯的功能異常?！ 〔±韺W和電生理檢查提示，癲癇發作與腦損傷部位的神經細胞壞死，變性，神經膠質細胞吞噬現象以及膠質細胞增生和腦一腦膜瘢痕形成有關?！ ⊥鈧鸬拇靷推铀毫芽墒辜t細胞外滲，隨著溶血和血紅蛋白在神經纖維網絡的沉積，鐵離子從血紅蛋白里游離出來，形成典型的含鐵血紅素（hemosiderin），在MRI中顯示高密度區，這是人類外傷性癲癇的永久性組織學特征?！ “d癇灶實際上是位于瘢痕組織周圍的大體上看來是正常的腦組織。因為瘢痕組織本身并不產生異常電發放，而瘢痕周圍腦組織內的神經元是真正產生癇樣放電的部位?！ е滦撼霈F晚發性外傷性癲癇的因素有外傷時有硬膜下血腫、顱腦血腫、顱骨凹陷性骨折、腦挫裂傷、腦水腫、顱內感染或曾經發生過早發性外傷性癲癇?！ ∮腥藞蟮?，外傷后有早發性癲癇者，其晚發癲癇的發生率為25％～30％，而外傷后沒有早發癲癇者，晚發癲癇的發生率則僅為3％。但也有人認為，小兒的早發性與晚發性外傷性癲癇之間并無相關?！ ∧X損傷的部位是否與晚發性外傷癲癇的發生有關尚未確定，但多數作者認為，頂葉，顳葉前部和內側面的外傷似易于發生晚發性外傷性癲癇?！ “d癇的臨床發作形式各例均不同，可能為全身性發作，局部性發作或局部性發作伴繼發性泛化，局部性發作可能有運動性或感覺性先兆。外傷性癲癇一般不表現為失神發作?！ ?、手術后癲癇 手術后癲癇的發生率與原發病因、性質、病變部位、手術途徑及手術創傷的范圍等因素有關。不同病種術后癲癇的發生率由高至低依次為：腦膿腫（45％～72％），腦膜瘤（17％～29％），腦膠質瘤（19％～36％），幕上動脈瘤（14％～7％）。腦組織創傷范圍較大的手術易發生手術后癲癇；創傷范圍較小的手術（如腦室穿刺引流術）術后癲癇發生率低?！ ∧X的任何部位損傷均可致癇，但大腦凸面或矢狀竇旁的腫瘤或其他病變，術后較易發生癲癇，因該部位與大腦中央前后回的皮質區最為接近，此區興奮閾值較低?！ 〈送?，癲癇病史和家族史也與術后癲癇的發生率有關。術前有癲癇發作和癲癇家族史者，術后癲癇的發生率高，說明個體原有的致癇特性和遺傳因素起重要作用。
作者：楊濤 成都軍區總醫院 閱讀量： 88266
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