妊娠合并巨細胞病毒感染
掛號科室： 產科
發病部位：血液
多發人群：孕婦
治療方法：藥物治療
是否傳染：有傳染性
是否遺傳：無遺傳性
相關癥狀：低熱、疲乏無力
相關檢查：酶聯免疫吸附試驗
相關手術：人工流產術
相關藥品：阿糖胞苷、阿糖腺苷
治療費用：市三甲醫院約（10000-50000元）
問題32：不論是在妊娠前還是在妊娠中期，IgM抗體陽性都不能認為就是近期感染？ IgM抗體結果陽性不能認為就是近期感染。急性期感染的IgM抗體可存在1年以上，多數查出IgM抗體陽性的孕婦其感染發生于很久之前，已經超出了對胎兒有影響的時期。這些患者是慢性感染。Jose連續檢測了100例其他實驗室檢測IgM抗體陽性而送到PAMF-TSL參比實驗室的血清樣品，PAMF-TSL參比實驗室的確證實驗證實62％的這些血清樣品IgM抗體是陰性的。附加實驗證實這些感染是遠期感染而不是近期感染。IgM抗體陽性的檢測結果最大的價值在于它強調了近期感染的可能性，因此需要在參比實驗室進一步確證?！ 栴}33：參比實驗室弓形體抗體檢測結果的最終解釋有幾種可能性？ 參比實驗室血清學試驗結果的最終解釋有3種可能性： 1、試驗結果符合近期感染，提示該患者懷孕后獲得感染，但也不能排除即將受孕時感染?！ ?、試驗結果符合受孕前的遠期感染?！ ?、試驗結果不確定，需要進一步血清學試驗平行檢測?！ 栴}34：弓形體IgG親和力試驗有何臨床意義？ 弓形體IgG親和力實驗一般在參比實驗室應用。感染后高親和力的IgG抗體至少在孕12-16周才出現（具體時間依賴應用的實驗方法）。出現高親和力抗體提示感染至少出現在16周以前。因此，妊娠第1個月的孕婦，不管IgM抗體試驗的結果，高親和力的IgG試驗結果提示胎兒基本上不會感染先天性弓形體。對于妊娠＞16周的孕婦，高親和力實驗結果對于確定感染至少在妊娠早期12-16周之前是非常有用的，在這種情況下，與妊娠晚期感染相比，弓形體傳染給胎兒的比例是很低的，但對胎兒的致命損傷的可能性是很大，見表5，羊水PCR的陰性預測值會很高，見表7。表7母親感染的孕周與胎兒感染和羊水PCR的關系 注：不管懷孕幾周，陽性預測值都為100％，數據來自文獻。NA：不可應用。a：通過血清轉化法檢測270例孕婦，以確定母源感染，其中261例（97％）應用乙酰螺旋霉素治療。b：1年之后，通過弓形體IgG抗體的存在來診斷先天性感染 需特別注意的是初次感染之后，低親和力或不確定的試驗結果可能存在幾個月或者1年多，由于這個原因，不能單獨使用弓形體IgG親和力實驗來確定是否是近期感染。實際上，如果血清樣品中，具有低親和力或者臨界值親和力抗體，IgM抗體試驗結果陰性，提示遠期感染。如果單獨使用，IgG親和力試驗是沒有用的，甚至可能造成誤導?！ 栴}35：妊娠期懷疑弓形體初次感染，怎樣進行胎兒感染診斷？ 孕18周（最適時間）或稍晚階段的羊水弓形體DNA的PCR擴增已被成功應用于先天性弓形體病的產前診斷。在妊娠早期進行羊水檢查對胎兒有較高風險，而且也無必要。數據顯示，在孕17-21周檢測具有最高的靈敏度和最好的陰性預測值（不管懷孕幾周，陽性預測值都為100％）?！ 〕曋饕獞糜谠袐D被懷疑或診斷為孕前短時間（3個月）內急性感染。超聲能顯示胎兒畸形，包括腦水腫，大腦或肝臟鈣化，脾大和腹水等?！ 栴}36：乙酰螺旋霉素治療妊娠期弓形體感染何時開始？一旦懷疑有急性感染，而感染發生在孕18周之內或懷孕前短時間內，要阻止寄生蟲的垂直傳播，美國和歐洲的一些學者認為乙酰螺旋霉素是首選藥物?！ 栴}37：何時聯合使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氫葉酸治療弓形體感染？ 如果羊水PCR的陽性結果證實胎兒感染，在孕18周或在此之后，推薦使用乙胺嘧啶，磺胺嘧啶，甲酰四氫葉酸等（如果患者已經應用了乙酰螺旋霉素，則推薦改為聯合用藥）。乙胺嘧啶有致畸作用，因此不能在孕18周之前聯合用藥（在歐洲的一些中心，聯合用藥可以早到孕14-16周）。由于孕18周以后垂直傳播的比例很高，如果孕18周以后感染弓形體，也推薦使用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氫葉酸，以阻止胎兒感染的發生?！ ∪绻怪眰鞑ヒ呀洶l生，則準備對胎兒進行治療。這時乙胺嘧啶不能早期應用，因為該藥有潛在的致畸作用。乙酰螺旋霉素這種大環內酯類抗生素能降低垂直傳播的概率。然而，還沒有進行設計周密的研究。已經報道這種保護對于孕早期感染比較有效。該研究參照歷史對照，先天性感染的概率被降低了60％左右。乙酰螺旋霉素不能迅速地通過胎盤，因此對胎兒感染的治療效果不會很好。沒有證據顯示乙酰螺旋霉素有致畸作用，見表8、 因為在理論上，孕婦孕早期的感染可以在孕晚期傳染給胎兒，因此，即使羊水PCR結果為陰性，乙酰螺旋霉素也應該一直用到分娩。對胎兒有很高感染風險的孕婦，或者胎兒的感染已得到證實，孕18周以后單純應用乙酰螺旋霉素治療的方案應轉變為乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氫葉酸聯合用藥。用藥必須在醫學專家指導下應用?！ ”?妊娠期間被懷疑或被確定弓形體感染的孕婦的用藥 注：FDA：美國食品藥品監督管理局?！ ：PaloAltoMedicalFoundationToxoplasmaSerologyLaboratory，telephonenumber（650）853～4828，orUS（Chicago，IL）NationalCollaborativeTreatmentTrialStudy，telephonenumber（773）834～4152、 b：葉酸不能作為甲酰四氫葉酸替代品 問題38：孕前感染過弓形體（IgG抗體陽性）還需做產前診斷和抗弓形體治療嗎？ 孕前明確感染弓形體或血清學檢測顯示很久之前（孕前）感染過弓形體，孩子患先天性弓形體病的概率很?。ń咏?），因此應用乙酰螺旋霉素或乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氫葉酸治療，以及進行胎兒是否感染的產前診斷都是沒有必要的，除非母親免疫功能有缺陷?！ 栴}39：每個疑似弓形體感染病例（育齡婦女、孕婦及基層醫生）與專家咨詢討論可獲得哪些信息？ 1、弓形體檢測方法的選擇?！ ?、檢測結果的正確解釋?！ ?、對孕婦和胎兒進行產前診斷?！ ?、給出個體化的治療方案?！ 栴}40：具有免疫缺陷的患者孕前感染過弓形體怎樣處置？ 合并感染HIV和弓形體的孕婦有弓形體再激活和發展為弓形體病，如弓形體腦炎、肺炎等和（或）將寄生蟲傳遞給后代的風險?！ IV感染的孕婦不適于進行羊水PCR的檢測，因為在羊水穿刺的過程中有可能將HIV傳遞給胎兒。非HIV感染有免疫缺陷的弓形體慢性感染（也可以是妊娠期間感染）的孕婦可考慮行羊水PCR檢測。對于所有的弓形體慢性感染又有免疫缺陷的孕婦，每個月都要做一次超聲檢查?！ 栴}41：近期感染了弓形體，什么時間懷孕安全？ 育齡婦女明確感染弓形體之后，考慮到有傳遞給后代的風險，經常會問她們什么時間懷孕安全。關于這個問題目前還沒有確切的資料。保守的建議是這樣的婦女等6個月（從急性感染被確診或記錄開始算起）以后再懷孕。每個患者最好都要進行專家咨詢?！ ∥?、單純皰疹病毒（HSV）篩查 問題42：妊娠前和妊娠期單純皰疹病毒（HSV）篩查的目的是什么？ 妊娠期HSV血清學篩查可以明確孕婦是否感染病毒。而妊娠前和妊娠期HSV對比篩查是為了確定初次感染還是復發感染，以便提供治療和干預的依據，目的是預防新生兒感染。妊娠期實驗室檢查后的處理流程，見圖7、 問題43：妊娠期HSV感染特點？ 1、一經感染終身攜帶，病毒潛伏在神經節，是一種嗜神經皰疹病毒?！ ?、孕早、中期發生初次感染造成胎兒感染的概率極低，孕早期篩查意義不大。HSV經血－胎盤導致胎兒畸形罕見，表現為頭小畸形癥，肝脾腫大，胎死宮內（IUFD），胎兒宮內發育遲緩（IUGR）?！ ?、HSV感染主要是通過產道感染新生兒?！ ?、妊娠期HSV感染主要是初次感染。先前IgG陽性對新生兒感染HSV保護作用很弱?！ ?、新生兒感染率：孕婦初次感染＞復發感染?！ ?、嬰兒在娩出過程中感染HSV，其中60％-80％之前并無生殖器皰疹感染史或性伴無生殖器皰疹史?！ ?、70％的母親直到發現新生兒被感染后才知道自己被感染了?！ ?、無論HSV-1還是HSV-2型都可導致生殖器皰疹感染（高達50％的生殖器皰疹初次感染是由HSV-1造成的，但是復發和亞臨床感染的病毒脫落主要是HSV-2導致的）。妊娠晚期無論初次感染了HSV-1還是HSV-2，對新生兒的感染風險都是30％～50％?！ 栴}44：新生兒HSV感染？先天性HSV? 新生兒HSV感染是指在臨近分娩或分娩時，新生兒通過接觸產婦生殖道病毒獲得感染。在極少數情況下，也可能發生醫源性感染或者產后經過嬰兒口腔或破損的皮膚感染病毒，HSV感染明確診斷需要在分娩結束48小時以后，這對于鑒別新生兒與先天性HSV感染十分重要。先天性HSV感染罕見，在宮內HSV通過胎盤感染胎兒?！ 栴}45：生殖器皰疹感染分幾種？ 初次感染，患者首次暴露于HSV-1型或者HSV-2型病毒，之前未接觸過任意一種或兩種病毒，沒有免疫性（無HSV-1或HSV-2抗體）?！ 》浅醮胃腥臼状伟l作，患者首次臨床確診HSV感染發作，但在之前患者感染HSV-1或者HSV-2型病毒過程中體內已產生相應抗體?！ “Y狀復發，指有明顯的臨床表現，確診患者感染HSV病毒并產生抗體，之后再次發作?！ 栴}46：HSV血清學檢測應注意哪些問題？ 進行血清學檢測應注意如下問題： 1、建議對所有懷疑有HSV感染的孕婦使用直接檢測病毒的方法（I-A）。但是，對有復發感染史或非典型生殖道疾病史者直接檢測病毒方法結果可以為陰性（Ⅲ，B）?！ ?、HSV-2抗體可診斷生殖器皰疹；HSV-1抗體不能區分是生殖道還是口咽感染?！ ?、HSV-2型IgG陰性，HSV-1型IgG陽性，應考慮是一種不常見的復發性生殖道感染?！ ?、首發生殖器皰疹，應區分初次感染和既往感染（Ⅲ，B）。癥狀出現時，由于還沒有產生針對該病毒的HSV的IgG（與生殖器病變檢測到的類型是一致的），應在隨訪時找到原發性感染的血清轉換的證據?！ ?、初次感染型特異性HSV抗體可在癥狀出現2周-3個月后檢測到。凡有臨床癥狀，應隨訪取樣測定證實血清學轉換（IIa-B）?！ ?、由于早期感染患者缺乏IgG抗體，所以檢測單純皰疹病毒IgM抗體能提高早期感染檢出率（Ⅱb-B）。但是由于HSVIgM在復發感染時可以出現陽性，在初次感染時可能出現陰性，它是非病毒型特異抗體?！ ?、目前尚無FDA認可的HSVIgM分型試劑盒，而用于鑒別急性HSV感染的真正可信的分型檢測方法應為PCR技術的分子生物學方法?！ 栴}47：妊娠晚期發生HSV原發感染如何處置？ 在妊娠晚期，孕婦原發感染HSV，對新生兒的影響最為嚴重。在這種情況下，由于產婦不能在分娩前產生足夠的IgG抗體，嬰兒缺乏來自母體IgG的被動免疫保護。此時，有30％～50％的新生兒會感染HSV?！ 栴}48：孕婦分娩期間復發HSV感染如何處置？ 當分娩期間發現HSV復發感染，有前驅癥狀或病變，醫師應推薦產婦選擇剖宮產，即使病變的位置遠離外陰（比如臀部或大腿），因為宮頸和陰道均可能排泌病毒。理想的狀態下，為了預防感染，剖宮產應在破膜4小時內進行。如果分娩已經發動，選擇剖宮產很可能對降低感染率沒有任何幫助。另外一種情況下，在陰道HSV復制活躍合并胎膜破裂延遲時，剖宮產的保護作用也未被證實?！ 栴}49：妊娠期HSV血清學分型有臨床意義嗎？ 無論HSV-1還是HSV-2型都可產生生殖器部位的皰疹，都可造成新生兒感染。目前臨床治療策略上不會因為分型而有所不同，也不會因HSV感染的部位不同或根據組織器官不同而做相應的治療改變，而且就生殖器部位的皰疹，HSV-1型所占比例也很高，可達1/3。所以分型檢測不是必需的，當然分型檢測可提供一定的參考信息，但應采用PCR技術的分型，才最為可靠?！ 栴}50：妊娠期復發的HSV感染如何處置？ 當妊娠時間＜36周孕婦發生HSV復發感染，即使臨床癥狀嚴重也不應使用抗病毒治療。而臨床癥狀十分嚴重，抗病毒治療無法避免時，治療也應考慮個體化方案。當妊娠時間＞36周后使用抗病毒治療可以降低其傳染性，緩解臨床癥狀，降低剖宮產率。在缺乏大量臨床安全研究數據的情況下，懷孕婦女只有出現抗病毒治療指征時，才可使用阿昔洛韋和伐昔洛韋?！ 栴}51：婦女無HSV感染病史也要進行血清學檢查嗎？ 嬰兒在娩出過程中感染HSV，其中60％-80％之前并無HSV感染史或性伴侶無生殖器皰疹史。70％的母親直到發現新生兒被感染后才知道被感染了?！ 栴}52：妊娠期首發生殖器皰疹產后新生兒怎樣處置？ 妊娠期首發生殖器皰疹的孕婦產后新生兒應該按如下方法處置： 1、首先應該通知兒科醫生?！ ?、為了早期發現新生兒感染應該做尿、便、口咽、眼和皮膚的HSV培養?！ ?、在培養結果未出來時，應權衡利弊，研究是否啟動阿昔洛韋治療?！ ?、如果不立即啟動阿昔洛韋治療，應密切監測新生兒有無嗜睡、發熱、拒食或病變的跡象?！ 栴}53：妊娠期復發生殖器皰疹產后新生兒怎樣處置？ 雖然有些醫師認為，妊娠期復發生殖器皰疹的孕婦產后應該取一組標本進行病毒培養，有助于早期發現新生兒感染，但沒有任何證據支持這一做法。然而，應建議醫生和家長如果嬰兒有皮膚、眼睛或黏膜的任何病變，特別是在出生2周內，應考慮HSV感染的鑒別診斷。
作者：張富斌 寧波市第一醫院 閱讀量： 100046
一、TORCH篩查的認識誤區 問題1：TORCH篩查能診斷出生缺陷嗎？ 不能。TORCH篩查是對孕婦感染的診斷，由此對胎兒有否感染及發育缺陷提供關注。篩查是在人群（孕婦）中篩選出某種疾?。ú《荆┑母呶€體（感染者），對后者進行診斷（胎兒感染的診斷），對患者（胎兒）或疾?。ú《荆y帶者（孕婦）進行干預，達到預防和治療目的?！ 栴}2：TORCH感染的共同特征是什么？ 1、母嬰傳播，T1期胎兒危險，T3期新生兒危險?！ ?、孕婦無癥狀或癥狀很輕?！ ?、病毒可通過胎盤引起宮內感染，可引起早產、流產、死胎或畸胎等?！ ?、病毒通過產道或母乳感染新生兒引起新生兒多系統、器官損害，智力障礙?！ ?、孕婦感染，胎兒不一定感染，胎兒感染不一定造成出生缺陷?！ 栴}3：TORCH感染差異性？ 機體感染后，弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒血清學變化各有不同（圖2），抗體變化也不同，需要定量檢測抗體的變化程度才能做出正確的判斷?！ 栴}4：TORCH感染檢測指標的臨床意義有什么不同？ 1、直接指標（病毒抗原、病毒DNA、病毒RNA病毒培養）檢測的是病毒本身，與病毒的復制規律和潛伏位置等特性有關，適合于診斷?！ ?、間接指標（IgG、IgM）檢測的是病毒刺激機體后機體產生的免疫反應，與個體的免疫功能有關，適合于篩查和免疫狀態評估?！ 栴}5：妊娠期感染分為幾種？ 妊娠期感染分為初次（原發）感染、既往感染、復發感染、再感染，其概念不能混淆?！ ?、初次感染（primaryinfection）又稱原發感染：妊娠婦女血清第1次出現病毒特異性抗體IgG陽性，而先前血清學試驗是陰性稱為初次感染。只有先前做過篩查，結果是陰性并存檔（或保存孕婦血清標本），這樣做才能判定初次感染。IgG抗體親和力測定在IgG陽性情況下，有助于區分出是急性初次感染，還是既往感染或復發感染，并對初次感染的時間做出估計，即若檢測結果為高親和力情況下，可以斷定初次感染時間是在3個月前?！ ?、既往感染（pastinfection）：曾經感染過該病毒，機體產生了抗體或病毒休眠以潛伏狀態存在?！ ?、復發感染（recurrentinfections/secondaryinfection）：宿主免疫功能存在下的病毒間歇性排泄，是潛伏狀態內源性病毒再激活?！ ?、再感染（reinfections）：已經被免疫的個體接觸到一個外源性新病毒，發生再感染。目前不能通過血清學方法區分復發感染和再感染，只能通過病毒分離和分子生物學方法?！ ?、先天性感染（congenitalinfections）：病毒經胎盤傳播的結果。母親的初次或復發感染都可將病毒傳播給胎兒，造成胎兒先天性感染?！ 栴}6：為什么篩查實驗IgG、IgM應同時做？ 篩查實驗IgG、IgM應同時做，單做IgM往往給出錯誤的結果。IgM陽性不能充分證明近期感染，部分人群感染后IgM可連續存在數年，單純IgM陽性不能診斷。如以風疹非急性感染的IgM為例，究其原因可分為以下兩種情況： 1、IgM真陽性：這是由于有部分人發生感染后體內持續多年IgM表達，往往IgM水平保持較低的穩定水平，常伴有IgG陽性且亦保持穩定水平。此時試劑盒檢測得到的IgM結果是正確的，但并不表示個體正發生急性感染，此時若單獨只檢測IgM則會造成誤判?！ ?、IgM假陽性：這主要是由于類風濕因子（RF）、交叉反應或者多克隆刺激等因素的影響導致試劑盒檢測結果的錯誤，這是由于免疫學檢測手段本身固有的限制所導致的，無法完全避免?！ ∫陨蟽煞N情況導致的非急性感染IgM陽性結果，則會給臨床診斷帶來困惑，因為這些個體并未正發生急性感染。但這一問題卻可通過同時檢測IgG且采用定量檢測試劑而得到滿意的糾正。在「2」的情況下，若初次檢測結果為IgM陽性/IgG陰性，15天-1個月后的第2次檢測，則個體會依然保持此種情況或IgM轉陰，即IgG不會發生血清學轉換；若初次檢測結果為IgM陽性或/IgG陽性，則15天-1個月后的第2次檢測此兩項指標數值方面往往不會發生較大變化，尤其是IgG會保持穩定，因為個體并未發生真正的復發感染?！ 栴}7：為什么妊娠期TORCH篩查具有時效性？ 不同的病毒篩查目標不同，對篩查孕周的要求也不同，沒有孕周，篩查結果往往沒有意義。有些病毒在孕早期篩查有意義，有些在孕晚期篩查有意義?！ 栴}8：為什么抗體篩查沒有絕對的參考值？ 人體對病毒感染免疫反應不同，抗體水平存在很大個體差異。TORCH病毒感染是一個母－胎動態過程，每個時間段沒有截然標準，IgG/IgM濃度切割值是感染指標，但具有局限性，個體濃度梯度變化才更有臨床意義，例如當IgG上升4倍時常作為病毒復發或再感染的指標?！ 栴}9：為什么定量分析是TORCH篩查的進步和最佳選擇？ 1、妊娠期發生初次感染或復發感染，體內產生IgG或IgM是一個急劇變化的過程，只有通過定量分析濃度變化才能檢測到?！ ?、定量分析有助于發現假陽性或假陰性結果?！ ?、對于那些孕前未做過基礎免疫狀況評估的孕婦，選擇兩個時間點（T1，T2）檢測IgG或IgM濃度（C1，C2），計算單位時間內濃度變化梯度，能有效地發現機體受到病毒攻擊而發生的特異性免疫反應，但目前還沒有參考值，較常用的是C2/C1＞4倍。所有這些必須以定量檢測為前提?！ 《?、巨細胞病毒（CMV）篩查 問題10：妊娠期為什么要做CMV篩查？ CMV是宮內感染最常見的原因，在活產兒中發病率為0、2％-2、2％。感染是感音神經性聽覺喪失和精神發育遲滯的常見原因之一?！ υ袐D進行篩查可以幫助醫生了解孕婦的免疫狀態，對IgG陰性的孕婦進行預防妊娠期感染的健康教育，并進行動態監測和觀察，防止發生初次感染。對IgG陽性的孕婦在孕早期和孕晚期進行病毒DNA復制監測，防止復發感染通過胎盤造成先天感染，通過產道或乳汁造成新生兒感染?！ ”M管母親有免疫力（IgG陽性），嬰兒也可能患先天性CMV感染。母親初次感染和復發感染都可導致胎兒有癥狀的CMV感染。某些有免疫力的母親其嬰兒先天CMV感染導致中樞神經系統損傷?！ υ袐D進行篩查可以幫助醫生對孕婦感染類型做出診斷，以便選擇在有效時間對胎兒進行產前診斷。做到早發現、早干預?！ 栴}11：如何診斷妊娠期CMV初次和復發感染？ 人體初次感染CMV后，病毒進入休眠期并潛伏在人體內。這種病毒可以在人體內被重新激活，稱為復發（繼發）感染。此外，具有免疫力的個體暴露于外源性新的病毒株可出現再感染。因此，復發或再感染被定義為宿主免疫狀態下病毒的間歇性分泌。這可能是由于內源性病毒的重新活化或宿主暴露于外源性新病毒株。復發感染和再感染不能通過血清學檢測加以區分，只能通過病毒分離和分子生物學方法檢測進行區分。美國CMVIgG陽性的健康女性3年內有1/3會再次感染CMV新病毒株?！ ∪焉锲谘鍖W方法診斷CMV初次感染： 1、IgM陽性+IgG定量檢測上升，15天后轉為陽性，發生血清轉化=初次感染?！ ?、IgM陽性+IgG低親和力（≤16周）=初次感染。如果孕前的免疫狀態未知，初次感染的診斷應基于特異性IgM抗體的檢出。然而，10％的復發感染病例中也可檢出IgM抗體，并初次感染數月后血清中也可檢出IgM抗體。因此，IgM抗體陽性的人群可能包括孕前初次感染和復發感染兩種情況，還有IgM抗體陽性長期持有造成的假陽性。IgG抗體親和力分析可幫助了解是否在3個月內發生CMV感染，即若檢測結果為高親和力，可斷定初次感染是在3個月前發生，往往提示為既往感染；若檢測結果為低親和力，則CMV初次感染在3個月內的可能性很大，往往提示為急性初次感染。病毒DNA的檢測可幫助我們發現病毒復制，但不能區別是復發感染還是初次感染，只有IgG抗體陽性者，才能出現復發感染?！ ⊥ǔＳH和力指數＜30％，則高度提示近期的初次感染（3個月內）。因此，妊娠期初次感染的血清學診斷主要依據血清轉化現象（之前血清反應陰性的孕婦出現特異性IgG抗體），或檢出病毒特異性IgM抗體并伴隨低親和力IgG抗體。孕婦如在孕前血清中檢出IgG抗體而沒有IgM抗體，而妊娠期出現IgG抗體滴度的顯著升高及高IgG親和力（伴有或不伴有特異性IgM抗體的出現）可被認為是出現復發感染?！ ∪焉锲诜浅醮胃腥荆◤桶l和再次感染）的診斷： 1、IgM陽性+IgG陽性+高親和力（≤16周）=非初次感染的可能性增加?！ ?、IgG陽性且IgM陽性/陰性+高親和力（≤16周）+尿/分泌物/血液中檢出CMV（分離病毒或PCR）=非初次感染?！ ?、CMV特異性IgG上升4倍=非初次感染 問題12：什么是CMV先天性感染？先天性CMV感染有哪些后果？ 先天性感染是由于CMV經胎盤垂直傳播。孕婦初次或者繼發感染都可能垂直傳播給胎兒。初次感染后，妊娠期宮內垂直傳播的概率為30％-40％，而復發感染后這種概率僅為1％。但是2009年美國CDC發表的關于胎兒先天性缺陷的統計分析結果顯示，妊娠期復發CMV感染率為75％，CMV感染導致的先天性缺陷占第1位?！ ∑渲腥焉锲趶桶lCMV感染占主要因素，對孕前感染率高達95％的中國孕婦更是如此。10％-15％的先天性感染的嬰兒會在出生時出現癥狀，包括宮內生長遲緩、小頭畸形、肝脾腫大、淤斑、黃疸、脈絡膜視網膜炎、血小板減少癥和貧血。這些嬰兒中20％-30％會死亡，這主要是由于彌漫性血管內凝血、肝功異?；蚣毦貜透腥?。大多數先天性CMV感染的嬰兒（85％-90％）在出生時不會出現癥狀或體征，但這些嬰兒中5％-15％會出現后遺癥，如感音神經性聽覺喪失、精神運動發育遲緩和視覺障礙?！ 栴}13：怎樣進行胎兒CMV感染的產前診斷？ 胎兒CMV感染的診斷應該基于羊水樣本的培養和PCR檢測。當孕婦被診斷為初次CMV感染時，應該在母體感染7周后并且在妊娠20-21周后進行羊膜腔穿刺術采集羊水進行實時定量PCR檢測病毒DNA載量，因為只有胎兒感染5-7周后，經過腎臟病毒復制，分泌到羊水中的病毒量才可以達到檢測限。根據以往很多文獻報道，進行產前診斷操作的時間如果距離母體感染時間過近，其出現假陰性結果的風險不容忽視?！ τ趶桶l感染的病例（胎兒感染的風險較低）是否采取羊水病毒檢測尚未達成一致意見。然而，根據文獻報道，一些復發感染的病例也會出現嚴重的后遺癥。因此，即使對于復發感染的病例，我們也可以考慮通過羊膜腔穿刺術對胎兒CMV感染進行產前診斷?！ 栴}14：為什么不推薦通過檢測胎兒血IgM抗體或DNA對于胎兒感染進行診斷？ 不僅是由于臍帶穿刺風險較高，還由于許多CMV感染的胎兒只有在妊娠晚期才會出現特異性IgM抗體，這使得臍帶穿刺檢測的敏感性很低。妊娠20-21周，胎兒血IgM靈敏度為50％-80％，胎兒血DNA靈敏度度40％-90％，而羊水DNA特異性和準確性可達到100％?！ 栴}15：為什么不推薦用孕婦血CMV-DNA檢測初次感染？ 因為檢測初次感染孕婦血液中的CMV-DNA的陽性率為33、3％，而IgG陽性健康婦女的血液中的CMV-DNA的陽性率也為33、3％。所以用孕婦血液中CMV-DNA進行感染的診斷是不可靠的?！ 栴}16：胎兒診斷為CMV感染后如何處理？ 由于CMV感染產前診斷局限于羊水檢測（如病毒分離和PCR），不能預測胎兒出生時是否會出現癥狀。所以一旦胎兒感染得到診斷，孕婦應每隔2-4周進行系列超聲檢查，以便發現CMV感染的征象，如宮內生長遲緩、腦室擴張、小頭畸形、顱內鈣化灶、腹水或胸腔積液、胎兒水腫、羊水過少或過多、腸管回聲增強，這些發現可能有助于預測胎兒的預后。這種系統超聲檢查應在具有資質的產前診斷中心進行。胎兒高分辨率磁共振成像檢查可能有助于預后的評估，特別是當超聲發現有顱腦異常時?！ ∪欢?，磁共振成像檢查是否能為我們提供胎兒CMV感染的有效信息，還有待進一步確定。已有一些研究對于羊水中病毒載量作為一個預后指標的臨床意義進行了報道，研究表明在有癥狀的胎兒中，羊水樣本中CMV-DNA載量值要明顯高于無癥狀的胎兒。然而，這兩種群體中的載量值有很大部分的重疊。因此，羊水中CMVDNA的定量測定能否作為CMV感染的預后指標還有待于進一步證實?！ ∪?、風疹病毒（RV）篩查 問題17：為什么希望懷孕的婦女在孕前接受抗體檢測？ 風疹，也稱德國麻疹，屬兒童期疾病。未妊娠時通常表現為輕微自限性疾病。然而懷孕時病毒對發育胎兒可能有破壞性影響，與不可預知的流產和嚴重先天畸形有直接關系。孕前接受抗體檢測可了解機體對RV是否有免疫力，如果沒有免疫力（IgG陰性），可接種疫苗并于產生抗體后再懷孕。接種疫苗或自然獲得的免疫一般可保護胎兒免受宮內感染?！ 栴}18：什么是先天性風疹綜合征（CRS）？最常見的先天性缺陷和遲發的癥狀？ CRS代表出生前感染RV的新生兒癥狀，胎兒為多器官系統受累。RV通過胎盤垂直感染對發育胎兒有很大危害，導致自然流產、胎兒感染、死產、胎兒發育遲緩。多數CRS患兒表現為持續性的神經運動缺陷，以后還可出現肺炎、糖尿病、甲狀腺功能障礙、進行性全腦炎。最常見的先天性缺陷和后來出現的癥狀見表3?！ ”?3 風疹病毒感染出生時癥狀和遲發臨床表現 RV 感染胎盤后，通過正在發育胎兒的血管系統擴散，引起血管細胞病變和發育器官局部缺血。胎兒感染率和出生缺陷率與母體感染時孕周有關，見表 4?！ ‘斈阁w感染 / 暴露發生在孕早期，胎兒感染率約 80％，晚中期降至 25％，后期又增加，從孕 27-30 周感染率為 35％，至孕 36 周后感染率幾乎 100％。孕 11 周前感染先天缺陷率為 90％，孕 11-12 周為 33％，孕 13-14 周為 11％，孕 15-16 周為 24％，孕 16 周后為 0。所以，母體感染后發生先天缺陷風險局限在妊娠 16 周前，孕 20 周后感染引起 CRS 的風險很小，孕后期感染唯一的后遺癥可能是胎兒發育遲緩（FGR）。受精前后母體感染也不增加 CRS 風險。所以有關胎兒風險和處理的咨詢必須個體化?！ 〗臃N疫苗或自然獲得的母體免疫一般可保護胎兒免受宮內感染，然而也有母體再次感染患 CRS 的報道。所以，有先天性感染臨床癥狀的胎兒或新生兒應考慮 CRS 的可能。孕 12 周后母體再感染時無 CRS 病例報道?！ ”?孕期風疹病毒感染與胎兒感染和出生缺陷的關系 問題20：如何診斷母體RV感染？ 準確診斷妊娠期原發性RV是必須的，需要血清學試驗，因為很多病例是亞臨床表現。通過血清學方法測定RV特異性IgG、IgM是一種簡便、敏感、準確的方法，診斷如下： 1、急性和恢復期血清樣本RVIgG抗體滴度增加4倍?！ ?、RV特異性IgM抗體陽性。孕婦血IgM陽性同時還要有血清學轉換指標，即出現IgG由陰性轉變成陽性?；蛘咴袐D血IgM（+）同時還要出現IgG抗體連續雙份血清出現4倍增高（15天-1個月間）?！ ?、RV培養陽性（患者臨床樣本的病毒分離培養）。血清學試驗最好在皮疹出現的7～15天內檢測，2-3周后重復檢測一次?！ 栴}21：可以診斷胎兒RV感染嗎？ 目前還沒有成熟穩定的診斷方法。有少量報道RV特異性PCR檢測CVS樣本用于宮內RV的產前診斷。該報道證實絨毛樣本優于羊水樣本，因為絨毛可在孕早期10-12周取材，而羊水需要在孕18-20周取材，臍血需要在孕28周取材，此時檢測胎兒感染已沒有太大意義了。超聲診斷CRS極其困難，生物測量有助于診斷FGR，但不是診斷CRS的好工具，因為RV引起的畸形性質不同，表現出生長遲緩的胎兒應該考慮是否有先天性病毒感染，包括RV?！ 栴}22：孕婦出現風疹樣疾病的跡象或癥狀，最近接觸到RV怎么辦？ 孕婦RV暴露時必須依據暴露時孕周、免疫狀態進行個體化處理。確診孕婦急性RV感染經常是很難的，臨床診斷不可靠，大量病例是亞臨床表現，并且臨床特征與其他疾病非常相似。圖3顯示對暴露孕婦或與風疹相似癥狀的孕婦的處理指南。如果孕婦有與風疹類似癥狀或近期暴露于RV，應該確定孕周和免疫狀態?！ Ρ┞队赗V5周后或出現皮疹4周后就診的孕婦，診斷很困難。如IgG抗體陰性，那么患者對RV敏感。因此，沒有近期感染的證據。如果IgG抗體陽性，說明以前有感染，這時抗體水平低，提示是遠期感染，但確定感染時間和胎兒感染風險很難，建議測定IgM或重復測定IgG抗體，了解是否有顯著的升高或下降?！ 栴}23：懷孕時能否接種疫苗？孕早期不小心接種疫苗或接種后立即懷孕了需要終止妊娠嗎？ 風疹疫苗接種禁忌證有發熱、免疫缺陷、新霉素過敏和懷孕。風疹疫苗病毒可能通過胎盤感染胎兒。但是，對孕早期不小心接種風疹疫苗的孕婦其子代患有CRS的病例還未見報道。所以對這樣孕婦不建議終止妊娠。根據疫苗對胎兒的潛在風險，建議婦女接種后28天再懷孕?！ 栴}24：為什么妊娠期只篩查RVIgM抗體會得出錯誤的結果？ 因為會出現非急性感染陽性，其原因主要有兩方面： 1、真陽性：患者持續多年IgM表達，往往IgM水平保持較低的穩定水平，常伴有IgG陽性?！ ?、假陽性：檢測方法的特異性受限。RVIgM抗體參考值范圍的確定由已知陰、陽性標本確定的。如圖4所示，紅線下方區域是交叉重疊區，是不能用參考方法解釋的區域，大約有3％-5％的會出現IgM假陽性問題，如果不用定量的方法我們不能區分真假陽性。造成這種情況的原因主要是RF干擾、交叉反應、多克隆刺激等?！ 栴}25：妊娠期風疹病毒篩查時出現IgM抗體陽性應如何處理？ 妊娠期風疹病毒篩查IgM抗體陽性可按圖5流程處理?！ 栴}26：為什么說預防是避免CRS的最好策略？ 孕婦RV感染對發育胎兒有破壞性影響，預防的關鍵是所有嬰兒普遍接種疫苗，并對孕前篩查婦女中高危人群給予免疫接種。盡可能診斷出感染病例。妊娠早、中期，包括IgG陽性孕婦盡可能避免接觸RV。對發生在16周之前的原發感染，應該向孕婦提供咨詢，告知垂直傳播的風險和提供終止妊娠的建議。但是，對于感染的胎兒沒有宮內治療方法。因此，預防仍然是避免CRS的最好策略?！ ∷?、弓形體篩查 問題27：為什么孕婦要進行弓形體感染篩查？ 1、在妊娠期間弓形體的急性感染可嚴重影響胎兒和新生兒健康。如果攝取了污染的沒有煮熟的肉類或食用了污染的食物和水，可導致弓形體急性感染的發生?！ ?、胎兒感染弓形體幾乎都是通過孕婦的原發感染所致，可導致胎兒視覺和聽覺喪失，智力和精神運動能力發育阻滯，癲癇發作，血液系統異常，肝脾腫大，甚至死亡?！ ?、弓形體傳染給胎兒常發生于孕婦在妊娠期間無任何病史、未吃過未煮熟的肉食、未接觸過貓的情況。因此，確定是否對孕婦進行血清學檢測不能僅依靠臨床（如出現或未出現癥狀）或流行病學情況（如是否與弓形體有接觸）?！ υ袐D進行系統的教育和血清學檢查，是預防感染及診斷和早期治療胎兒感染行之有效的方法，原因為弓形體感染通常是隱匿的。實踐證實對胎兒和1歲以內嬰兒的治療，對于改善臨床癥狀最有效。所有的孕婦應盡早（妊娠前3個月最為理想）進行弓形體的IgG和IgM抗體血清學檢查?！ 栴}28：胎兒感染弓形體是孕婦初次感染還是復發感染造成的？ 發生胎兒感染主要是因為孕婦在懷妊娠期間初次感染了弓形體。少數情況下是因為孕婦有慢性感染，由于自身免疫缺陷（如艾滋病患者或應用皮質激素治療的患者）的原因，出現弓形體激活，造成先天性感染?！ 栴}29：胎兒和新生兒感染與母體感染有何關系？ 隨著孕周的增加，垂直傳播的可能性也增加，見表5、孕早期感染的孕婦，其感染的新生兒的臨床癥狀更加嚴重，見表5?！ 栴}30：哪些孕婦是弓形體感染高風險群體？怎樣確定？ 孕前和妊娠期檢測弓形體IgG陰性或IgM陰性，顯示該婦女還沒有被弓形體感染為發生妊娠期初次感染的高風險群體，在懷妊娠期間有獲得初次感染和傳染給胎兒的危險。因此，支持對高風險婦女在懷妊娠期間進行IgG和IgM抗體血清學檢查。對于血清學檢查陰性的婦女，最好在孕早期每個月檢查一次，以后每3個月檢查一次。確定高風險的篩查應在妊娠早期，越早越好，對臨床提供的幫助就越大。在孕中期得到的檢測結果經常不能確定在孕早期是否有感染?！ 栴}31：妊娠期弓形體感染篩查處理流程及臨床解釋？ 1、關于弓形體的處置，在妊娠期間可向專家咨詢?！ ?、考慮將樣品送到參比實驗室?！ ?、用乙酰螺旋霉素或乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、甲酰四氫葉酸進行治療?！ ?、羊水PCR檢測應在孕18周（不能提前）或18周之后。當孕周＞18周時，應慎重權衡檢測風險和對胎兒感染診斷的好處?！ ?、妊娠期弓形體感染篩查和處理流程見圖6，臨床解釋見表6、在美國可使IgM陽性孕婦減少50％的不必要流產?！ ”?6 臨床（非參比）實驗室弓形體血清學試驗結果的解釋 注：* 示在懷孕的末 3 個月出現這種情況時不太好解釋，盡管這種情況與妊娠前感染相符，但在一些患者中，這種結果可反映出是在妊娠早期感染，在相對短的一段時間內，通常伴隨 IgM 抗體滴度的升高和檢測下限的降低。
作者：張富斌 寧波市第一醫院 閱讀量： 71006
妊娠期 TORCH 篩查中的「TORCH」一詞最早是由美國埃默里大學（Emory University）免疫學家 Andre Nahmia 于 1971 年提出。Nahmia 將復雜的圍產期感染綜合后稱之為 TORCH，弓形蟲（To）、風疹（R）、巨細胞病毒（C）、單純皰疹病毒 1 型或 2 型（H）。從 TORCH 概念的提出至今已近半個世紀，妊娠期 4 種病原微生物抗體篩查實驗應不應該做？ 怎樣做？ 至今醫學界仍在爭議中?！ ∩蟼€世紀末國外很多專家反對 TORCH 這種打包的篩查方式，主張按孕婦的具體情況選擇篩查項目。2011 年中華醫學會婦產科學會產科學組：《孕前和孕期保健指南》第 1 版將 TORCH 篩查列為孕前 3 個月首選備查項目?！ 〗陙黼S著產前診斷技術進步，特別是胎兒超聲診斷技術的提高和核磁共振技術的引進，發現愈來愈多的胎兒先天畸形與 TORCH 感染有關。自 2008 年以來歐洲和北美一些國家先后由政府和婦產科協會批準頒布了妊娠期巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲篩查診斷指南?！ 榱藵M足優生優育、婦幼保健工作的需要，全軍計劃生育優生優育專業委員會決定編撰適合中國國情的 TORCH 篩查指南。由于國內檢測手段不規范，研究資料有限，特別缺乏大樣本隨機對照實驗（RCT）的研究證據，本指南以近年來頒布的歐洲和加拿大指南為藍本，遵循「立足國情，循證為本，求實求新，資源共享」的原則，結合優生工作的現狀編撰了本指南。指南中推薦的許多觀點只是初步認識，還需要更多、更有力的證據支持?！ ⊥扑]建議 一、TORCH 篩查的認識誤區 1、 妊娠期 TORCH 篩查應根據所篩查病原微生物特點確定篩查時間，檢驗申請單應標明孕周（孕早期采用頭臀長，孕中期用雙頂徑確定孕周）。（II-2A） 2、 進行 TORCH 篩查應采用定量分析方法。（II-2A） 二、巨細胞病毒篩查 1、 采用血清學方法和尿 CMV-DNA 定量檢測方法對孕婦進行常規巨細胞病毒篩查。（Ⅲ-B） 2、 對于妊娠期有流行性感冒樣癥狀或超聲聲像結果顯示疑似巨細胞病毒感染的孕婦可以考慮對其行巨細胞病毒血清學檢測。（Ⅲ-B） 3、 血清反應陰性（IgG 陰性）的健康保健人員和保育員應該在妊娠期進行血清學監測。對于有可能接觸嬰幼兒尿液和唾液的孕婦（IgG 陰性）也應進行血清學監測。（Ⅲ-B） 4、 妊娠期初次母體巨細胞感染的診斷應該基于孕婦血清中病毒特異性 IgG 抗體的新出現（這些孕婦之前的血清反應為陰性），或者發現特異性的 IgM 抗體并伴隨 IgG 抗體親和力的降低。（II-2A） 5、 復發感染的診斷應該基于孕婦之前檢測 IgG 抗體陽性，本次 IgG 抗體滴度的顯著升高（定量檢測上升 4 倍），伴有或者不伴有 IgM 抗體的出現，以及 IgG 的高親和力（≤ 16 周）；唾液或咽拭子標本或人體其他組織培養巨細胞病毒陽性； 或者從尿液，唾液或咽拭子標本或人體其他組織定量 PCR 檢測巨細胞病毒高拷貝數。（Ⅲ-C） 6、 對初次感染孕婦，應告知夫妻雙方其宮內垂直傳播和胎兒感染風險為 30％-40％，如胎兒被感染，其生后出現后遺癥的風險為 20％-25％。（II-2A） 7、 對復發感染的孕婦，也應告知夫妻雙方其宮內垂直傳播和胎兒感染的風險為 1％，如果胎兒被感染，其生后出現后遺癥的風險為 20％-25％。（II-2A） 8、 胎兒巨細胞病毒感染的產前診斷應該基于羊膜腔穿刺術。羊膜腔穿刺術應該在妊娠 21 周后，并且在推測母體感染至少 7 周后進行。這個時間間隔非常重要，因為胎兒感染后病毒在腎臟的復制需要 5-7 周的時間，分泌到羊水中的病毒量才可以被檢出。（II-2A） 9、 孕婦復發巨細胞病毒感染時，可以考慮采取羊膜腔穿刺，但由于垂直傳播率低，相應的風險收益比并不高。（Ⅲ-C） 10、 一旦診斷胎兒巨細胞病毒感染，孕婦應該每隔 2-4 周進行系列超聲檢查以便發現超聲聲像異常。這種聲像異常有助于我們推測胎兒的預后，但我們應認識到超聲聲像沒有異常并不能確保胎兒正常。（II-2B） 11、 羊水中巨細胞病毒 -DNA 的定量測定可以幫助預測胎兒結局。（II-2B） 三、風疹病毒篩查 1、 準備懷孕婦女最好進行咨詢，測定抗體狀態，必要時接種風疹疫苗。（I-A） 2、 由于先天性風疹綜合征風險隨感染時孕周變化，所以必須知道準確孕周，這對咨詢很關鍵。（II-3A） 3、 原發性母體感染應該通過血清學試驗診斷。（Ⅱ-2A） 4、 暴露于風疹或有癥狀的孕婦，應該做血清學試驗確定免疫狀態和先天性風疹綜合征的風險。（Ⅲ-A） 5、 懷孕時不應該接種風疹疫苗，但產后是安全的。（Ⅲ-B） 6、 孕早期不小心接種疫苗或接種后立即懷孕，孕婦是安全的，因為尚無該種情況下患先天性風疹綜合征病例報道。（Ⅲ-B） 7、 妊娠期篩查風疹病毒應該 IgG、IgM 抗體同時檢測。（II-2B） 四、弓形體篩查 1、 所有妊娠或計劃妊娠的婦女，應在妊娠期間詳細了解預防妊娠期感染弓形體的知識。（Ⅲ-C） 2、 不應在低風險孕婦中進行常規普遍篩查。血清學篩查應該提供給被認為處在初次感染弓形體高風險孕婦。（II-3E） 3、 妊娠婦女疑似近期感染，在介入診斷前應該在參比實驗室進行檢測，檢測必須盡可能準確反映感染情況，并能做出解釋。（II-2B） 4、 為確認弓形體感染，下列情況應該使用 PCR 技術檢測羊水中弓形體 DNA： ?。?）孕婦診斷為初次感染；（2）血清學測定不能確認或排除急性感染；（3）出現異常超聲結果（顱內鈣化、小頭畸形、腦積水、腹水、 肝脾腫大、或嚴重的胎兒宮內生長受限 ）。（II-2B） 5、 羊膜穿刺時間應＞18 周，而且在母親疑似感染 4 周后，以降低假陰性結果的發生。（II-2D） 6、 疑似孕婦弓形體感染，應該用超聲篩查，看超聲結果是否與 TORCH（弓形體、風疹、巨細胞病毒、皰疹病毒和其他）結果一致。包括但不限于顱內鈣化，小頭畸形，腦積水，腹水，肝脾腫大或嚴重的胎兒宮內生長受限。（II-2B） 7、 如果懷疑有急性感染，重復測試應在 2-3 周內進行，并考慮到乙酰螺旋霉素立即開始治療，無需等待重復的測試結果。（II-2B） 8、 如果產婦感染已得到證實，但目前還不知道胎兒是否被感染，應給予乙酰螺旋霉素對胎兒進行預防（防止垂直傳播）。（I-B） 9、 已確診或高度懷疑胎兒感染的孕婦（羊水 PCR 陽性），應聯合使用乙胺嘧啶，磺胺嘧啶，甲酰四氫葉酸給予治療。（I-B） 10、 曾經感染過弓形體已獲得免疫的孕婦，不需要做抗弓形體治療。（I-E） 11、 每個疑似弓形體感染的病例，都應與專家討論。（Ⅲ-B） 12、 免疫抑制或 HIV 陽性的婦女應接受篩檢，因為有弓形體激活和患弓形體腦炎的風險。（I-A） 13、 被確診為急性弓形體感染未孕婦女，要等待 6 個月后再懷孕，每個病例應該咨詢專家。（Ⅲ-B） 五、單純皰疹病毒篩查 1、 妊娠期婦女應盡早檢查生殖器皰疹（HSV）感染情況。（Ⅲ-A） 2、 婦女出現單純 HSV 的反復發作時，應被告知分娩期間病毒可能傳染給新生兒的危險性。（Ⅲ-A） 3、 妊娠晚期婦女患有原發性 HSV 時，新生兒獲得 HSV 傳染的概率非常高，臨床醫師應建議孕婦采取剖宮產減低感染風險。（II-3B） 4、 孕婦分娩期間復發 HSV 感染，對于有前驅癥狀或懷疑已存在的功能損害與 HSV 有關時，應給予剖宮產。（II-2A） 5、 對于妊娠期復發的 HSV，應在第 36 周給予阿昔洛韋和伐昔洛韋抑制病毒復制，降低病變發生概率，減少病毒傳播，同時降低施剖宮產率。（I-A） 6、 準備懷孕或懷孕婦女無 HSV 感染病史，但配偶患有生殖器 HSV 感染時，應在懷孕前或在妊娠期間盡早進行血清學檢查，確診是否感染 HSV，并在妊娠第 32～34 周期間復查。（Ⅲ-B）
作者：張富斌 寧波市第一醫院 閱讀量： 95560
巨細胞病毒感染（cytomegalovirus infection）由人類巨細胞病毒（humancytomegalovirus, HCMV）引起，我國為HCMV感染高發地區，多于兒童時期獲得。大多數感染者無癥狀，但先天感染和免疫抑制個體可引起嚴重疾病，嬰幼兒期感染常累及肝臟。易感孕婦應避免接觸已知排病毒兒童的分泌物。使用冰凍去甘油血制品或洗滌細胞可減少輸血后感染。有報導阿昔洛韋或更昔洛韋在移植前后預防性用藥能減少移植者HCMV疾病的發生，但亦有不支持的報告。有人建議使用抗病毒藥物加靜脈用免疫球蛋白或高效價HCMV免疫球蛋白的預防某些高危移植患者的HCMV疾病。減毒活疫苗的疫苗病毒潛伏和潛在致癌性的問題尚未解決，其免疫原性亦需進一步研究。亞單位疫苗如gB亞單位疫苗研究正在進行之中，gH包膜糖蛋白和pp65基質蛋白亦被考慮用于制備亞單位疫苗?！ ≈委煟骸 ?、抗病毒治療。目前應用于兒童的藥物主要有二種：①更昔洛韋（GCV）：為兒童嚴重HCMV感染的一線用藥，治療方案參照成人，誘導治療：5mg/kg，q12h，靜脈滴注, 需時＞1小時，持續2～3周；維持治療：5mg/kg，qd，連續5～7天，若維持階段疾病進展，可考慮再次誘導治療。腎損害者應減量，注意骨髓抑制等不良反應。②膦甲酸（PFA），一般作為替代用藥，可單用或與GCV聯用。治療方案為誘導治療：60mg/kg，q8h（靜滴1小時），連用2～3周，免疫抑制者需維持治療，90～120mg/kg，qd，維持期間疾病進展，則再次誘導或與GCV聯用。PFA有腎毒性，易沉積于骨、牙和軟骨中。腎功能不良者需減量用藥。病人對PFA的耐受往往不如GCV好，已發現對PFA耐藥的HCMV毒株?！ ?、對癥治療。對HCMV相關疾病予以相應處理，如肝炎時降酶、退黃、護肝治療；肺炎有呼吸困難時氧療法等；注意防治二重感染。
作者：鄧志考 欽州市婦幼保健院 閱讀量： 26081
目前國內普遍采用ELISA檢測血清IgM和IgG抗體作為篩查指標。IgM和IgG都為陰性表明無感染，可以懷孕。如果孕早期初次感染，則胎兒處于高危狀態，可考慮注射疫苗，目前風疹是有疫苗的。妊娠早期動態的監測抗體，如果發現陽反，則應該考慮產前診斷。IgG陽性表明既往有感染，也是可以懷孕的。妊娠期尤其是妊娠早期要注意預防復發和再感染，妊娠晚期則要重視單純皰疹病毒的復發感染。IgG陰性IgM陽性則考慮急性感染，或者假陽性，建議兩周以后復查，如果IgG轉為陽性則為急性感染，未妊娠者要推遲懷孕。已妊娠者要確定是否感染。如果這兩個抗體檢測都為陽性，對于弓形蟲而言可能為急性感染期，而對其它病毒而言可能為感染的后期。目前抗體篩查缺乏統一的質量控制標準，現有多種病毒ELISA檢測試劑盒，其敏感度和特異度都不清楚。并且檢測的假陽性和假陰性率比較高?！ 鴥鹊墓蜗x感染率極低，因此弓形蟲檢測的意義不大。另外，風疹病毒不存在復發的問題。風疹病毒一經感染終生免疫，大部分育齡女性體內已存在風疹IgG抗體，因此懷孕期間不會被感染，風疹導致的先天性風疹綜合征發生率極低。風疹病毒在孕前可不做篩查。單純皰疹病毒篩查必須做好分型。且多數人都感染過一型單純皰疹病毒，體內存在抗體。一型皰疹病毒只要外生殖器無活動性病灶，就不會造成胎兒感染。二型皰疹病毒需要注意的是圍生期外生殖器是否有活動性病灶，因圍生期活動性病灶容易導致新生兒感染。巨細胞病毒被感染的比率很高，在北京90％育齡婦女在懷孕前已經被感染。巨細胞病毒在人體潛伏，一旦人體免疫力下降就容易被激活，但是激活后對胎兒的影響力很弱。因此，我們需要關注巨細胞病毒，但是是否需要做動態監測，還有待討論。
作者：張富斌 寧波市第一醫院 閱讀量： 38275
1、引言 妊娠期常見病毒感染的致病原有： 單純皰疹病毒(HSV) 、巨細胞病毒(CMV)、風疹病毒、流行性感冒病毒、乙型肝炎病毒、人乳頭狀瘤病毒(HPV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)等。其中有不少病毒對胚胎和胎兒的生長發育有影響，可導致流產、胎兒畸形、胎兒宮內生長遲緩和死胎等;有些則可以通過胎盤造成母嬰之間的垂直傳播?！ ∪焉锲趹每共《舅幬锬軠p輕病人的臨床癥狀，加速康復，同時也可阻斷母嬰之間的垂直傳播，保護胎兒。但很多抗病毒藥物都是通過抑制宿主細胞的DNA或核糖核酸(RNA)復制和蛋白質合成而發揮其作用的，對胚胎有毒性作用和致畸作用，妊娠期使用時要注意。本文根據美國食品及藥品管理局頒布的藥物對妊娠的危險5個等級標準介紹妊娠期常用的抗病毒藥物，供臨床選用時參考?！ ?、妊娠期常用的抗病毒藥物 目前，臨床上常用的抗病毒藥根據其作用機制可分為六類： ?、僖种艱NA型病毒：如阿昔洛韋、伐昔洛韋、更昔洛韋、阿糖腺苷等; ?、谝种芌NA型病毒： 如利巴韋林、齊多夫定等; ?、圩柚共《敬┤胨拗骷毎兔摎?， 防止宿主細胞感染： 如金剛烷胺等; ?、芗ぐl宿主細胞合成抗病毒蛋白，調節宿主機體免疫功能， 抑制病毒繁殖：如干擾素等; ?、菀种撇《绢w粒表面神經氨酸酶活性，阻止病毒釋放：如異喹啉類等; ?、弈孓D錄酶抑制藥，能抑制逆轉錄酶活性，對人免疫缺陷病毒及乙型病毒性肝炎的復制有抑制作用，如拉米夫定。以下對一些臨床常用的抗病毒藥物進行簡單的介紹?！ ?.1 利巴韋林 利巴韋林的FDA分類為X級，是一種廣譜抗病毒藥，能抑制病毒RNA的合成， 常用于治療流行性感冒(流感)、流行性乙型腦炎(乙腦)等。動物實驗發現此藥有明顯的致畸和胚胎毒作用，且其在人體中的半衰期長，用藥4周后仍能在血液中檢測到該藥。妊娠期及哺乳期婦女嚴禁使用?！ ?.2 阿昔洛韋 阿昔洛韋的FDA分類為C類，是一種合成廣譜抗病毒藥，能抑制病毒DNA的復制，常用于治療皰疹病毒和巨細胞病毒感染疾病，如單純皰疹、生殖器皰疹、帶狀皰疹等。動物實驗發現該藥能影響大鼠的胸腺發育，導致免疫系統功能缺陷。有報道該藥能引起人體細胞染色體斷裂，但臨床資料顯示該藥在妊娠期應用是比較安全的?！ ∶绹豁椦芯匡@示母親在妊娠頭三個月曾應用過該藥的478名新生兒中，有18例(3.8％)存在嚴重畸形。而近年國外不少資料顯示妊娠合并生殖器皰疹患者孕期使用阿昔洛韋可防止垂直傳播，且對新生兒無影響。妊娠期該藥可局部應用，也可全身應用(靜脈滴注或口服)，屬妊娠期慎用類藥?！ ?.3 伐昔洛韋 暫未有FDA分類。伐昔洛韋是阿昔洛韋的前體，口服生物利用度比阿昔洛韋高3.3-5.3倍，主要用于單純皰疹病毒感染。動物實驗未發現該藥有致畸作用，但其對胎兒安全性的研究尚不充分。有資料報道，380名婦女在妊娠頭三個月應用本藥，其新生兒畸形發生率與群體中的新生兒畸形發生率相似?！ ?.4 更昔洛韋 更昔洛韋的FDA分類為C類，是阿昔洛韋的衍生物，有更強的抗病毒作用。但是動物實驗發現此藥對嚙齒類動物有致畸和胚胎毒作用。其對胎兒的影響目前還不清楚，若無特殊，孕婦不應使用?！ ?.5 金剛烷胺 金剛烷胺的FDA分類為C類，該藥能抑制RNA病毒核酸脫殼作用，同時阻止病毒穿入細胞，能特異性抑制甲型流感病毒，對乙型流感則無效，僅用于預防和治療甲型流感病毒感染。動物實驗發現在應用大量金剛烷胺后有胚胎毒和致畸作用，有關妊娠期應用的安全性的研究目前尚不多見?！ 鈭蟮滥赣H在妊娠頭三個月曾應用該藥的51名新生兒中，有5例(9.8％)存在嚴重畸形;另外一項研究則指出4名于早孕期用過該藥的孕婦，其4名新生兒有1例患先天性心臟病。但由于病例數過少，不能據此作出確切的評價。除非使用的利益大于其風險，否則孕期不應使用本藥?！ ?.6 阿糖腺苷 阿糖腺苷的FDA分類為C類，屬于抗DNA病毒藥，在體外對單純皰疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型、水痘. 帶狀皰疹病毒和巨細胞病毒有抗病毒活性。在動物實驗中，該藥有致畸作用。在孕婦中使用的安全性研究不多。由于阿昔洛韋比阿糖腺苷更能有效地治療皰疹病毒且安全性高，因此近年來阿糖腺苷已少用。如無特殊孕婦不宜應用?！ ?.7干擾素 干擾素的FDA分類為C類，是一類具有多種生物活性的糖蛋白，具有廣譜抗病毒作用和調節免疫功能。臨床上干擾素主要用于治療乙型病毒性肝炎、單純皰疹和尖銳濕疣等多種病毒感染性疾病。國外動物實驗發現應用大劑量干擾素能引起早孕期胚胎溶解，增加流產率。孕婦應用該藥對胎兒安全性的研究尚不充分?！ ∥覀冋J為早孕期盡量不要用干擾素，中晚孕期可根據病情酌情使用，妊娠期一般只用于單純皰疹和巨細胞病毒感染的輔助治療。另外，干擾素的陰道栓劑( 奧平) 妊娠期禁用?！ ?.8 齊多夫定 齊多夫定的FDA分類為C類，其代謝產物能競爭性地抑制逆轉錄酶和病毒核心蛋白合成，臨床上主要用于治療HIV感染。對懷孕的兔和大鼠應用該藥并未發現致畸作用，但在小鼠則發現該藥對胎仔有與劑量相關的胎毒作用。在人類，目前尚未發現該藥有致畸作用，大量應用時可抑制造血。在臨床上，齊多夫定苷除用于治療HIV感染外，對防止HIV的垂直傳播有十分重要的作用，能明顯降低HIV的垂直傳播，使用時需謹慎?！ ?.9 拉米夫定 拉米夫定的FDA分類為C類，能競爭性地抑制逆轉錄酶活性，該藥原本與齊多夫定合用治療HIV感染，近年來則主要用于治療乙型肝炎病毒感染。動物實驗未發現該藥有致畸作用，在人體則無充分和可供對照的研究報道，使用時需權衡利弊?！ ?、 小結 總的來說，目前抗病毒藥的治療效果并不十分理想，且對人體有一定的毒副作用，而有些病毒感染可采用免疫制劑，如防止乙型肝炎病毒的垂直傳播可使用乙型病毒性肝炎免疫球蛋白，對胎兒產生保護作用。因此，就產科臨床而言，真正需要應用抗病毒治療的孕婦并不多，妊娠期應用抗病毒藥物的臨床經驗很少。由于大多數的抗病毒藥作用于細胞的核糖核酸和DNA，對宿主細胞均有毒性，因此孕婦應用抗病毒藥( 尤其是全身應用時) 需十分謹慎。
作者：蔡永新 瑞安市人民醫院 閱讀量： 39004
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