子宮肉瘤
掛號科室： 婦科
發病部位：生殖
多發人群：30～50歲婦女
治療方法：藥物治療、手術治療
是否傳染：無傳染性
是否遺傳：無遺傳性
相關癥狀：陰道異常出血
相關疾?。?/strong> 子宮內膜息肉 子宮肌瘤 子宮內膜增生
相關檢查：婦科檢查、B超
相關手術：全子宮切除術
相關藥品：表柔比星、吉西他濱
治療費用：市三甲醫院約（10000-20000元）
（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內容里的相關信息已進行處理）摘要：本篇病例患者是一位46歲的女性，在外院體檢時曾經檢出過子宮肌瘤，但未做特殊處理，18年年末曾經出現月經異常，來我院就診后也未進行治療。19年年初又因為月經異常來院就診，復查彩超提示可能存在子宮病變，進一步檢查后行手術治療，術后病理回報為子宮肉瘤，并采取藥物輔助治療，子宮肉瘤已摘除，持續門診隨訪中?！净拘畔ⅰ颗?、46歲【疾病類型】子宮肉瘤【就診醫院】湖南省婦幼保健院【就診時間】2019年1月【治療方案】手術治療（全子宮切除術+雙側輸卵管卵巢切除術）【治療周期】住院治療10日+長期隨訪【治療效果】手術治療，術后恢復好一、初次面診患者女、46歲，自述平素月經規律，26-30天一次，每次7天左右，經量中等，無痛經。2014年外院體檢行B超發現黏膜下子宮肌瘤，未予特殊處理。2018年11月份出現經期延長至19天，點滴出血淋漓不盡的情況，但月經周期及經量無明顯改變，于是前來我院就診，查B超提示子宮欠均勻增大，宮腔內及宮后壁異常聲像，但未予特殊處理。12月兩次月經來潮，經期及經量正常。2019年1月來我院復查盆腔四維彩超，子宮不均勻增大，宮腔內及宮后壁低回聲，結果提示不排除息肉或肌瘤，需進一步診治，門診以異常子宮出血，原因待查收住我科。二、治療經過根據患者的病情，入院后行MRI檢查，表現為存在浸潤性子宮內膜腫物，伴有廣泛子宮肌層浸潤，伴有囊性改變，提示可能為子宮內膜間質肉瘤。與患者及其家屬介紹患者病情，及可行的治療方案，決定采取手術治療，并與家屬強調了切除子宮、雙側輸卵管卵巢的必要性。經患者及家屬同意后，行全子宮切除術+雙側輸卵管卵巢切除術，手術較為順利，切除后將標本送檢，病理結果回報為低級別子宮內膜間質肉瘤，臨床診斷為：IA期。 三、治療效果患者手術較為順利，順利摘除子宮、雙側輸卵管卵巢，未發生術中大出血等意外，及時遏制了腫瘤的生長?；颊咝g后謹遵醫囑積極配合治療，手術1周后，恢復良好，手術切口基本愈合，術后未發生相關并發癥，綜合評估患者情況后，同意其出院。今后需要定期隨訪，暫未出現復發的情況。四、注意事項患者經過手術治療病情好轉，患者出院前，叮囑患者每3個月左右就來門診復查1次，若前3年的復查結果都正常，隨后可以6-12個月復診1次，但若術后出現腹痛等不適癥狀，應及時就診；并且一定保持現在這種積極樂觀的心態，積極面對治療；另外，還應注意個人防護，避免受寒著涼，適當進行體育鍛煉，增強個人體質。五、個人感悟因為低級別子宮內膜間質肉瘤的臨床表現、影像學檢查等都與良性腫瘤較為相似，術前較易誤診為子宮肌瘤或子宮內膜增厚，所以多數患者術前并不能確診，而且其缺乏規范的治療方案，可行的治療方案多為本篇病例中患者所行的全子宮切除術、雙側輸卵管卵巢切除術，但育齡期女性若有較強的生育意愿，在充分知情同意下，也可行保守性手術，術后嚴密隨訪，并建議完成生育后切除子宮。
作者：張璞 湖南省婦幼保健院 閱讀量： 3318
子宮肌瘤是婦女生殖系統中最常見良性腫瘤之一，2011年統計中國婦女總體患病率為11.21％。傳統子宮肌瘤的手術治療主要以經腹肌瘤切除和全子宮切除為主?！ ‰S著技術的發展，目前腹腔鏡下子宮肌瘤切除，次全或全子宮切除術得到了廣泛的臨床開展。同時血管栓塞(UAE)和高強度聚焦超聲(HIFU)異軍突起，在無需手術的前提下，取得了較好的治療效果?！ ⌒录夹g的應用和發展給患者帶來福音的同時也給臨床醫生帶來新的挑戰與風險，如何正確面對腹腔鏡下肌瘤旋切粉碎術所帶來的腫瘤播散風險、肉瘤旋切粉碎播散后分期改變以及UAE和HIFU治療無法得到組織病理診斷的風險，這對于新技術在子宮肌瘤的應用中顯得尤其重要?！ ?、子宮肉瘤的發生及肌瘤肉瘤變 子宮肉瘤(uterine sarcoma)是子宮間葉組織起源惡性腫瘤的總稱。主要來源于子宮平滑肌、子宮內膜間質以及子宮上皮和非上皮組織。絕大多數發生在40歲以后，特別是絕經后的婦女，也有少數發生于年輕婦女?！ ∈澜缧l生組織(WHO)關于子宮肉瘤分型的最新指南指出，子宮肉瘤主要分為5類：子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤、未分化子宮內膜肉瘤、癌肉瘤、脂肪肉瘤等其他罕見肉瘤。子宮平滑肌肉瘤，未分化子宮內膜肉瘤，癌肉瘤等類型惡性程度高，復發率高，五年生存率低，預后較差?！ 〗诿绹称匪幬锕芾砭?FDA)一項Meta分析報道子宮肉瘤與子宮肌瘤患者的比率為0.28％，而其他研究報道子宮肉瘤年發病率為0.64/10萬，有部分肉瘤來源于子宮肌瘤惡變，且難以與子宮肌瘤鑒別?！ ∽訉m肌瘤發生肉瘤變多發生在40歲以后的婦女，尤其是絕經后婦女。子宮平滑肌肉瘤為最常見的惡變類型。子宮肉瘤主要通過血液和淋巴傳播，五年生存率為17％～55％，子宮平滑肌肉瘤患者5年生存率與核分裂數/10HP(高倍視野)密切相關，1～4核分裂像/10HP約為98％;5～9核分裂像/10HP約為42％;≥10核分裂像/10HP約為15％?！ ”M管子宮平滑肌肉瘤是一種惡性程度極高的腫瘤，但因肌瘤發生肉瘤變者，預后相對較好。關于子宮肌瘤惡變細胞的起源仍然存在爭議。部分研究認為，惡變的肉瘤細胞為新生生長，與原有肌瘤無關。有學者觀察到，子宮肌瘤惡變的組織內存在一個從良性到惡性的轉變區?！ ?、子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別 如何處理腹腔鏡下旋切粉碎術所帶來的腫瘤播散風險以及UAE和HIFU治療無法得到組織病理診斷的風險。早期對子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別診斷顯得非常重要，盡早的發現可疑子宮肉瘤患者，避免進行旋切、UAE和HIFU治療，減少手術和臨床治療所帶來風險，這是臨床醫生需要處理的關鍵?！ ∽訉m肉瘤多發生在圍絕經期及絕經后，子宮肉瘤患者的中位年齡52～57歲，子宮內膜間質肉瘤是50～52歲。子宮肌瘤在圍絕經期及絕經后不會長大，如果在無使用雌激素的基礎上，圍絕經期及絕經后的肌瘤體積增大需要懷疑肉瘤的可能。超過一半的子宮肉瘤患者就診主要原因是絕經后的陰道出血或不規則的陰道出血，另有13％～35％是因為疼痛就診。絕經后的陰道流血在術前需要診斷性刮宮，可以發現30％的肉瘤，70％的子宮內膜間質肉瘤?！ ∽訉m肉瘤合并不規則陰道流血行診斷性刮宮非常必要，在938例因惡性腫瘤切除全子宮的病理標本中，142例考慮肉瘤的病理組織中，72例有術前的子宮內膜病理，其中62例內膜診刮病理為肉瘤。在這項研究中，術前不規則陰道流血未登記和分析，無法明確哪些患者進行診刮，因此，子宮內膜的診刮在具有不規則陰道流血癥狀的子宮肉瘤患者的診斷中起著重要作用。影像學引導的穿刺活檢的作用仍不完全清楚，目前認為穿刺活檢的預測價值較低，主要是因為肉瘤組織存在大量的壞死區域，穿刺組織無法提供明確的病理診斷?！ ∧壳?子宮肉瘤缺乏特異的腫瘤標志物，目前研究較多是乳酸脫氫酶(LDH)與CA125可能與子宮肉瘤的發生發展存在一定相關性，但此方面的研究仍缺乏。在一項前瞻性研究中，227例子宮肌瘤患者，觀察組10例子宮肉瘤患者，LDH和LDH-3升高，差異有統計學意義。研究報道，CA125在子宮肉瘤特別是晚期子宮肉瘤患者中升高。在42例子宮肉瘤患者，術前CA125明顯高于子宮平滑肌瘤組，但是在早期子宮肉瘤和子宮平滑肌瘤比較中，CA125并無明顯差異，這限制了CA125在子宮肉瘤早期診斷中的使用?！ ∽訉m肉瘤在影像學方面并無特異性診斷指標，多普勒彩色超聲在子宮肌瘤和肉瘤的鑒別上扮演重要的角色，盡管這一結論仍然存在爭議。子宮肉瘤大體上改變主要是壞死和出血，快速生長的肉瘤細胞需要豐富的血管進行營養支持，而子宮平滑肌瘤的血管多在肌瘤的假包膜內，呈包繞血流?！ ∫豁椦芯客ㄟ^超聲對比8例子宮肉瘤和3例惡性潛能未定型平滑肌瘤與225例子宮肌瘤，子宮肉瘤體積明顯大于平滑肌瘤，且都是單發，8例中7例直徑>8cm，4例肉瘤中可見變性壞死，7例瘤體中心和周圍可見豐富血供;瘤體中心和周圍的豐富血供在診斷子宮肉瘤中的敏感率、特異率、正確率分別為100％、86％、19％，結合其他的超聲指標，其正確率可升高為60％，但敏感率下降為75％?！ ∽訉m肉瘤的多普勒超聲可顯示較低的收縮期峰值，其敏感率為80％，特異性為97％。三維超聲在子宮肌瘤與肉瘤的鑒別中仍缺少相關研究。根據超聲成像特點，直徑>8cm，單發，橢圓形，豐富血供，不規則多樣性的子宮肌層腫瘤，伴有中心壞死和囊性變，中心無鈣化，這種情況需要高度懷疑子宮肉瘤?！ 〈殴舱?MRI)圖像優于CT成像，能很好的提供肌瘤的層次和盆腔內鄰近器官的關系，明確腫瘤組織侵犯的范圍。MRI T2加權成像可以很好的幫助判斷腫瘤在子宮體內的侵犯程度，同時區別子宮肌瘤和子宮肉瘤。MRI子宮肉瘤在磁共振上為T1不均質低信號和T2高信號，而平滑肌瘤多表現為T2低信號。磁共振擴散加權成像(DWI)成像能更好地區別肌瘤和肉瘤。子宮肉瘤在 DWI上表現為高信號，子宮肉瘤的平均表觀擴散系數(ADC)值低于正常子宮肌層，且兩者之間不存在重疊。子宮肉瘤表現為DWI高信號及ADC值降低可能與瘤體細胞密集度高、核漿比例增加限制了水分子自由擴散有關?；谏鲜鲈?，僅憑DWI信號及ADC值測量很難將子宮肉瘤與富細胞型子宮肌瘤進行鑒別 CT在晚期肉瘤上可以評價肝轉移及肺轉移，但對早期肉瘤和肌瘤無鑒別作用。但是正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)在子宮肉瘤的診斷中起著非常關鍵的作用，有望成為術前檢查中最有價值的檢查手段。但PET-CT過于昂貴，很難對所有腹腔鏡全子宮切除術前常規檢查?！ ≡谠\斷子宮肌瘤的PET-CT中，18氟-脫氧葡萄糖(FDG)是最常用的造影劑，通常，FDG的代謝值升高主要原因是雌激素狀態、富余細胞和惡性腫瘤。一項回顧性研究比較子宮肉瘤的不同影像診斷方法，5例子宮肉瘤全部經PET-CT檢查考慮為肉瘤，其中MRI檢查確診4例，多普勒超聲檢查確診2例，PET-CT具有更高診斷準確性。另一造影劑FES相對于FDG，對子宮肉瘤診斷的準確率從81％提高到93％?！ ?、 腹腔鏡下旋切播散的預防 有學者在1993年首次將腹腔鏡下旋切裝置引入腹腔鏡腹部手術中，美國食品藥品管理局(FDA)在1995正式批準旋切器在腹腔鏡中應用，此后腹腔鏡下旋切器得到了極大的推廣應用。但在2014-04-17 FDA發布了一個安全警告“腹腔鏡下粉碎在子宮切除術和肌瘤切除術中的應用”。不鼓勵使用腹腔鏡粉碎術在子宮切除術或肌瘤切除術在治療子宮肌瘤中應用。因為，無可靠的方法來預測肌瘤是否為子宮肉瘤。并建議臨床醫生徹底討論所有患者治療的益處和風險，并告知患者腹腔鏡粉碎術可能造成肌瘤包含意外的癌組織的播散，使預后顯著惡化。對于這一警告，較多婦科醫生都提出了不同的觀點，絕大多數的專家認為子宮肌瘤患者選擇腹腔鏡手術所獲得優勢大于肌瘤粉碎所帶來的風險?！ 》治?989—2010年56例子宮平滑肌肉瘤病例，其中25例接受了肌瘤粉碎術，31例經腹手術。研究證實，肌瘤粉碎增加了肉瘤盆腹腔轉移的風險，同時顯著降低患者的無病生存期和總生存率。Ⅰ期肉瘤組織經旋切后，分期上升為Ⅲ期，其5年生存率從51％下降為0。但美國婦科腹腔鏡協會(AAGL)成員發布更新的文章，聲稱FDA的警告有偏見。真正未知肉瘤的風險會非常低，提出了一個模型證實通過旋切粉碎術的平滑肌肉瘤(LMS)的潛在瘤體的傳播風險病死率低于全子宮切除術的病死率?！ 鴥仍缬贔DA警告前提出一種腹腔鏡輔助旋切子宮肌瘤標本袋專利技術，將腫瘤組織標本植入相對密閉的保護袋內，在腹腔鏡監測下破碎取出，避免惡性腫瘤醫源性播散，已獲得相關發明專利，并在臨床率先開展應用。緊隨FDA警告其后美國Cohen等在腹腔鏡子宮肌瘤切除術中使用旋切袋避免瘤體的播散，已在美國申報相關專利。將瘤體放在一個袋子中旋切，理論上可避免切碎的瘤體播散，但是，這些旋切袋的安全性及有效性并未得到證實?！ ∧壳?，這項技術仍處于起步階段，毫無疑問，在袋內旋切肌瘤相對安全，可以避免許多粉碎術中潛在的并發癥，如直接旋切損傷，肌瘤的播散和肉瘤分期改變。然而，并不是所有的風險都得到解決，如在腹腔鏡手術中，為更好的觀察旋切器的前端，腹腔鏡的鏡體容易將袋子刺穿，導致瘤體的外泄。Cohen等利用牛舌標本進行體外的旋切實驗，將牛舌在體外標本袋中進行旋切，13例中僅1例發生旋切袋破裂。使用旋切袋進行旋切瘤體后，取出袋體，反復沖洗盆腔，離心沖洗液未見平滑肌細胞。隨著研究的開展，有學者提出經陰道袋內旋切肌瘤，但其適應證仍有待研究，需進一步評價經陰道袋中旋切的作用?！ ?、結語 對于腹腔鏡下子宮肌瘤旋切，仍建議有條件的醫院選擇旋切標本袋內進行旋切操作，避免瘤體的播散。術前評估血供異常豐富，絕經后出血和絕經后繼續生長的肌瘤，以疼痛癥狀為主的肌瘤，均應避免進行腹腔鏡下的粉碎。對于合并不規則陰道流血等高危因素的子宮肌瘤患者，必要的盆腔磁共振檢查，診斷性刮宮等輔助手段均非常重要，可以發現一部分肉瘤和大部分的子宮內膜癌。如果高度懷疑肉瘤變的可能，經腹手術或全子宮切除術都是較好的選擇。
作者：杜成杰 浙江大學醫學院附屬第一醫院 閱讀量： 75517
子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。由于子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，其中有少量纖維結締組織作為一種支持組織而存在，故稱為子宮平滑肌瘤較為確切。簡稱子宮肌瘤。那么子宮肌瘤、子宮肉瘤該如何區分呢？ 一、子宮肌瘤與子宮肉瘤的差異 子宮肉瘤是一種極為罕見的惡性腫瘤，與宮頸癌和子宮癌相比，其發生頻率極低?！ ∽訉m肉瘤和子宮肌瘤非常相似，一般的檢查很難發現。結合其癥狀和發展經過，并通過B超、MRI、CT掃描影像檢查也許可以預測到子宮肉瘤，但是仍然不能確診。只有將其組織放在顯微鏡下檢測，才能確診。因此它的發現幾乎都是在手術之后?！ 《?、分辨子宮肉瘤的方法 子宮肉瘤中常見的就是平滑肌肉瘤和子宮內膜間質肉瘤?！ 〔还苁悄囊环N子宮肉瘤，它們都會隨血液向全身轉移。若轉移到肺部變大后，就會引起呼吸困難，對生命構成威脅?！ ∫话銇碇v，子宮肉瘤與子宮肌瘤的差異在于子宮肉瘤比子宮肌瘤生長的速度快。需要做病理檢查才能最終區別。
作者：杜成杰 浙江大學醫學院附屬第一醫院 閱讀量： 37970
沈女士今年44歲，2年前發現子宮上長了腫瘤，做了子宮腫瘤的挖除術，術后病理報告是子宮平滑肌肉瘤。2周后沈女士再次住院做了子宮全切淋巴結清掃。肉瘤是一種來源于間葉組織（包括結締組織和肌肉）的惡性腫瘤，惡性程度往往往較高。因此術后又做了放療和化療。半年前，沈女士又發現了肺部轉移灶，在胸腔鏡下作了肺部病灶切除。不幸的是，沈女士又逐漸出現了右上肢的疼痛無力，并逐漸出現行走不穩。頸椎MRI發現頸6椎體完全破壞，隨時都有可能出現癱瘓?！ 念i椎CT上可以看出，頸椎體塌陷，右側軟組織有較大的腫塊?！ ☆i椎在以往被當作生命禁區，稍有不慎就可能出現截癱甚至死亡?！ ∵@例病人是否還有手術意義呢？ 寧波第一醫院骨科就這個病例進行了討論后認為：患者年紀較輕，全身條件尚好，雖然惡性程度較高，如頸部腫瘤切除后，預期壽命>半年。如不手術，很快就會全癱，患者不能行走，手部功能也會發生障礙，而且會影響呼吸中樞，隨時可能出現生命危險?！ 〔∪思安∪思覍俾爮尼t生的建議，決定手術治療?！ 幉ǖ谝会t院脊柱外科陸勇醫生，從醫30余年，經驗豐富。為了保證手術成功，又請來了上海長征醫院脊椎腫瘤專家嚴望軍教授一起進行手術。由于腫瘤已經侵犯了病人右側的椎動脈，椎動脈被包在腫瘤組織內，手術難度非常高?；颊呦妊雠P位去除了前方的椎體、右側軟組織內的腫塊，又改成俯臥位去除后方的腫瘤。經過3個小時“浴血奮戰”，手術非常成功。術后病人右上肢疼痛癥狀明顯減輕，術后1周便開始下床行走，肌力比術前明顯增強。近日順利出院?！ ∩蠄D是頸椎前后路聯合頸6椎體切除重建術后的X線片復查?！ ∵@個手術取得的圓滿成功，表明寧波第一醫院脊柱外科的技術依然保持著國內領先的水平?！ τ趷盒阅[瘤發生脊柱轉移，根據患者的預期壽命，轉移病灶是單個還是多個、病人的一般情況等因素決定是否手術治療。一般患者預期壽命超過3－6月，非多性性轉移灶（較明顯的），病人一般情況好，應采取積極的手術治療，而不是拖延等待。以免錯過最佳的手術時機。
作者：胡佰文 寧波市第一醫院 閱讀量： 51424
子宮肉瘤(sarcoma of uterus)是一組起源于子宮平滑肌組織、子宮間質、子宮內組織或子宮外組織的惡性腫瘤?！ ∽訉m肉瘤是一種少見的女性生殖器官惡性腫瘤，占子宮惡性腫瘤的2％-4％，占生殖道惡性腫瘤的1％。惡性程度很高，多見于絕經前后的婦女。這種腫瘤來源于中胚層，可來自子宮的肌肉、結締組織、血管、內膜基質或肌瘤。組織學起源多是子宮肌層，亦可是肌層內結締組織或子宮內膜的結締組織。發病率大約在20％-40％左右，多見于30-50歲的婦女，肉瘤可見于子宮各個部位，宮體部遠較宮頸部常見約為15：1。子宮肉瘤占子宮惡性腫瘤的2-5％，好發年齡為50歲左右，而宮頸葡萄狀肉瘤多見于幼女。因早期無特異癥狀，故術前診斷率僅30-39％。?！ ∨R床分期 子宮肉瘤一般按國際抗癌協會(UICC-AJCCS)子宮肉瘤的分期標準進行臨床分期，近年來也有人主張子 子宮肉瘤 宮內膜間質肉瘤和惡性苗勒管混合瘤參照1988年FIGO子宮內膜癌的手術病理分期標準分期?！ ICC-AJCCS分期標準子宮肉瘤的臨床分期： ?、衿冢喊┠[局限于宮體 ?、蚱冢喊┠[已累及宮頸管 ?、笃冢喊┠[已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及組織，但仍限于盆腔 ?、羝冢喊┠[超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有遠處轉移 子宮肉瘤轉移 ：子宮肉瘤的轉移途徑主要有三種： 1、血行播散是主要轉移途徑，通過血液循環轉移到肝臟、肺臟等全身各處?！ ?、肉瘤直接浸潤，可直接侵及子宮肌層，甚至到達子宮的漿膜層，引起腹腔內播散和腹水?！ ?、淋巴結轉移，在早期階段較少見，晚期多見，惡性程度高者多見?！ 〔∫颉 ∽訉m肉瘤臨床發病率低，發病原因尚不明確。有人從組織發生學上認為與胚胎細胞殘留和間質細胞化生有關，但還沒有明確的證據可以證明此推斷?！ ≈饕R床表現 (1)陰道不規則出血，量多。腫瘤如壞死或形成潰瘍，可排膿血樣或米湯樣臭液。陰道分泌物增多;可為漿液性、血性或白色，合并有感染時可為膿性、惡臭;絕經后陰道流血或月經異常。占65.5％-78.2％ (2)腹部腫塊，有時自己可以摸到，特別有子宮肌瘤者可迅速增大。若肉瘤向陰道內生長、常感陰道內有塊物突出?！ ?3)腫瘤壓迫可引起排尿障礙，并可有腰腹疼痛?！ ?4)檢查可發現子宮明顯增大，質軟，有時盆腔有浸潤塊。如為葡萄狀肉瘤，可突出于子宮頸口或陰道內，脆而軟?！ ?5)腹痛：亦是較常見的癥狀。由于肌瘤迅速生長令患者腹部脹痛或隱痛?！ ?6)若腫瘤較大，可壓迫膀胱或直腸出現刺激癥狀，壓迫靜脈可出現下肢浮腫;晚期患者可有消瘦、貧血、發熱、全身衰竭、盆腔包塊浸潤盆壁?！ ”静∮袝r易和子宮肌瘤相混，也有的誤診為子宮內膜癌。輔助診斷如B超、CT、動脈或淋巴造影等，可協助診斷?！ 〔±砀淖儭 ∽訉m平滑肌肉瘤 子宮平滑肌肉瘤在中國是最常見的子宮肉瘤 ，約占為子宮平滑肌瘤的0.64％，占子宮肉瘤的45％左右。主要來自子宮肌層或子宮血管壁平滑肌纖維，易發生盆腔血管、淋巴結或肺轉移。肉眼見肉瘤呈彌漫性生長，與子宮肌層無明顯界限。若為肌瘤肉瘤變則從中心開始向周圍擴散。剖面失去漩渦狀結構，常呈均勻一片或魚肉狀。色灰黃或黃白相間，半數以上見出血壞死。鏡下見平滑肌細胞增生，細胞大小不一， 子宮肉瘤 排列紊亂，核異型性，染色質多、深染且分布不均，核仁明顯有多核巨細胞。關于如何診斷為子宮肉瘤的標準仍然存在著許多爭論，中國基本采用核分裂相≥5/10HPF.另外，子宮平滑肌肉瘤還可以分為以下幾個亞型： (1)上皮樣平滑肌腫瘤或平滑肌母細胞瘤或透明細胞平滑肌腫瘤：這種腫瘤核分裂相較少，一般<3/10HPF， 可以浸犯周圍肌層，但是，很少浸犯血管，部分為良性，多數為潛在惡性或惡性?！ ?2)粘液樣平滑肌肉瘤：這種腫瘤缺乏一般的平滑肌肉瘤的形態，鏡下形態為良性，細胞少，間質明顯的粘液樣變，核分裂相較少，一般為0-2/10HPFs，但是，臨床上幾乎都是惡性，診斷惡性的依據是腫瘤的浸潤型生長?！ ∽訉m內膜間質肉瘤 (一)低度惡性的子宮內膜間質肉瘤：又稱淋巴管內間質異位或子宮內膜間質異位癥。少見。有宮旁組織轉移傾向，較少發生淋巴、肺轉移。肉眼見子宮球狀增大，有多發性顆粒樣、小團狀突起，質如橡皮有彈性，用鑷夾起后能回縮，好像拉橡皮筋感覺。剖面見子宮內膜層有息肉狀腫塊，黃色，表面光滑，切面均勻，無漩渦狀排列。鏡下見子宮內膜間質細胞侵入肌層肌束間，細胞漿少、細胞異型少，核分裂相少，通常少于3/10HPFs. (二)高度惡性的子宮內膜間質肉瘤：少見，惡性程度高。肉眼見腫瘤向腔內突起呈息肉狀，質軟，切面灰黃色，魚肉狀，局部有出血壞死，向肌層浸潤。鏡下見內膜間質細胞高度增生，腺體減少、消失。瘤細胞致密，圓形或紡錘狀，核分裂相多，通常超過10/10HPFs，平均25/10HPFs，最多可達78/10HPFs. (三)子宮惡性中胚葉混合瘤不少見。腫瘤含肉瘤和癌兩種成分，又稱癌肉瘤。肉眼見腫瘤從子宮內膜長出，向宮腔突出呈息肉狀，多發性或分葉狀，底部較寬或形成蒂狀。晚期浸潤周圍組織。腫瘤質軟，表面光滑，切面見小囊腔，內充滿粘液，呈灰白或灰黃色。鏡下見癌和肉瘤兩種成分，并可見過渡形態?！ ∽訉m肉瘤治療說明 一、手術治療：多數專家贊成行全子宮切除術。但因子宮肉瘤可有宮旁直接蔓延及血管內瘤栓，故應盡可能作較廣泛的子宮切除術，而不一定摘除盆底淋巴結。但Belgred(1975年)主張手術同時應取腹膜后盆部及主動脈旁淋巴結活檢，以了解有無淋巴結轉移。如為宮頸肉瘤或宮體肉瘤已侵及宮頸，應作廣泛性子宮切除術，同時摘除盆底淋巴結。對子宮內膜基質肉瘤，有主張術前先行宮腔鐳療，再作全子宮切除術。低度惡性子宮肉瘤(如某些平滑肌肉瘤、內淋巴基質肌病等)，具有孤立性局部擴散與中心性盆腔復發的傾向，應行廣泛性子宮切除加雙側附件切除術，此種手術處理的好處雖尚未定論，但從理論上，局部復發是可由較廣泛地切除原發腫瘤而得以減少的。低度惡性肉瘤的淋巴結轉移較為少見，故僅在術中發現有增大之淋巴結或疑有淋巴結轉移時，方行淋巴結摘除術。低度惡性子宮肉瘤的盆腔復發灶只要可能，往往能成功地反復手術切除而提高患者的存活率。部分或全盆腔臟器切除術(pelvic exenteration)偶爾可用于轉移至膀胱或/及直腸者。對年輕婦女腫瘤局限、無浸潤現象者，可考慮保留正常卵巢，其預后與切除者無明顯區別。但對子宮基質肉瘤患者不宜保留卵巢，因其子宮外轉移的機會較多。對高度惡性的子宮肉瘤(某些平滑肌肉瘤、內膜基質肉瘤及所有混合性中胚層肉瘤)，由于其具有早期淋巴、局部以及血源性轉移之特點，故廣泛性手術已被放棄，僅行全子宮及雙側附件切除術，而在術前或術后附加放射治療。但對平滑肌肉瘤附加放療問題仍有爭論，以其不僅不能改善患者的生存率，反致影響以后的化療。一般在完成手術或手術加放療后，所有患者應考慮附加化療。經過詳細的有關檢查，明確為僅有一側肺孤立轉移瘤，可行手術切除，大約有25％的5年生存率?！ 《?、放射治療：由于子宮肉瘤對放射線敏感性較低，文獻報道，單獨應用放療很少有5年生存者。放療對子宮內膜基質肉瘤及子宮混合性中胚層肉瘤的療效比平滑肌肉瘤為佳。Gilbert認為，子宮內膜基質肉瘤術前、后應輔以放療。不少專家認為術后輔以放療比單行手術好。Badib報告各種子宮肉瘤(臨床Ⅰ期)病人的手術合并放療和單行手術治療比較，5年存活率由57％提高為74％。對轉移或復發的晚期肉瘤患者，一般主張用60鉆或深度X線作為姑息治療，以延長生命?！ ∪?、化療 許多細胞毒性抗癌藥對子宮肉瘤的轉移與復發有一定療效。環磷酰胺、瘤可寧、阿霉素等單獨應用和VAC(長春新鹼放線菌素D-環磷酰胺)聯合化療的效應率(response rate)為25～35％(與癌細胞類型有關)。有些復發性基質肉瘤對孕酮治療有效應。聯合用手術、60鉆放療及口服大劑量18-甲基炔諾酮，在一些幼女生殖道胚胎性橫紋肌肉瘤病例，也取得較好的效果?！ ∽訉m肉瘤預防說明 對于盆腔的良性病變，應避免不加選擇地采用放射治療，過多接觸放射線，有可能導致肉瘤的發生，不宜忽視。另外，由于肉瘤的早期發現與診斷較為困難，故對絕經期前后的婦女，最好每半年作一次盆腔檢查及其他輔助檢查。任何年齡的婦女，如有陰道異常分泌物或下腹不適，宜及時診查?！ ∽訉m肉瘤 影響預后的因素有： (1)臨床分期; (2)病理類型; (3)組織學分級; (4)年齡：絕經后發病者較差，反之較好; (5)子宮肌瘤肉瘤變者預后較好; (6)治療方式：若手術能將腫瘤較徹底清除，術后輔以放療和化療，可提高五年存活率。若晚期不能手術切除者，盡管采用放療和化療多于1年內死亡?！ ☆A防：對于盆腔的良性病變，應避免不加選擇地采用放射治療，過多接觸放射線，有可能導致肉瘤的發生，不宜忽視。另外，由于肉瘤的早期發現與診斷較為困難，故對絕經期前后的婦女，最好每半年作一次盆腔檢查及其他輔助檢查。任何年齡的婦女，如有陰道異常分泌物或下腹不適，宜及時診查?！ ∽訉m肉瘤與節育環 子宮肉瘤如果可以上環，那么環會刺激子宮肉瘤，引發子宮肉瘤長得更快，極少數的子宮肉瘤可能還會惡變成子宮癌。因此，子宮肉瘤最好是采用避孕套的方式進行避孕。通常生殖道炎癥、生殖器官腫瘤、月經頻發、月經經量過多、嚴重全身性疾病、宮頸口過松、重度裂傷或嚴重子宮脫垂、畸形子宮等都不建議上環?！ ∽訉m肉瘤的診斷依據 1、子宮肉瘤無特異的癥狀和體征，臨床表現與其他生殖道腫瘤有許多類似之處，且發病率低，易被忽視，欲提高術前診斷率，必須予以重視; 2、絕經期前后或幼女不規則陰道流血伴子宮增大者; 3、子宮肌瘤迅速增大，尤其是絕經后子宮肌瘤患者，應考慮有肉瘤變的可能; 4、既往曾接受過放射治療的患者，子宮突然增大，伴異常陰道流血; 5、宮頸贅生物、診刮，或子宮切除標本經病理證實，(但診刮陰性者不能排除)。
作者：宋梅 青島市腫瘤醫院 閱讀量： 38045
由于子宮次全切除術具有操作簡單、副損傷及合并癥少、保留官頸使陰道不縮短、官頸管分泌黏液有利于術后性生活的維持等優點，有利于中青年婦女接受，對心理影響少。由于性行為提早、多性伴現象增加，近年來我國宮頸癌的發病率逐漸上升，而且明顯趨于年輕化。國外有報道，30歲以下年輕婦女占宮頸癌患者比例達到15％至20％。由于子宮體切除后，解剖關系失去常態，不同程度增加殘端宮頸手術困難。故應嚴格掌握子宮次全切除術的指征，慎重選擇子宮次全切除術?？偨Y以往的經驗教訓，我們提出以下5點建議： 1、40歲以上患者需切除子宮者，建議將宮頸一并切除?！ ?、子宮肌瘤行子宮次全切除術時應詳細詢問病史，了解腫瘤的生長速度，有不規則陰道流血者術前最好行分段診斷性刮宮術以排除宮頸管癌、子宮內膜癌；對于多發性子宮肌瘤和子宮肌腺癥患者，病變很可能累及宮頸，復發可能性大，選擇子宮次切術應慎重?！ ?、術前應對宮頸進行詳細的常規檢查，包括陰道涂片,宮頸刮片和頸管涂片，宮頸管液基細胞學檢查，HPV感染的檢測和分型。必要時行陰道鏡+宮頸活檢，除外隱性宮頸癌的存在?！ ?、對于卵巢或子宮良性疾病，需要施行子宮切除者，除患者年輕，盆腔粘連重，手術操作有困難或全身情況差,需縮短手術時間以及某些急癥手術外，一般以施行全子宮切除為宜?！ ?、為預防和及時發現宮頸殘端癌，子宮次全切除術后要加強隨訪，如有宮頸糜爛，應給予治療?？傊?，宮頸癌雖有其較明確的病因HPV感染，并有一個較長的癌前病變階段，在做子宮次全切除術前對宮頸經過詳細檢查，可能會減少隱性殘端癌的發生，但真性殘端癌的發生仍與子宮次全切除的多少有關，故主張45歲以上者，特別是無隨訪條件的患者應行全子宮切除術或筋膜內全子宮切除術，而有文獻報道大于60歲者宮頸殘端癌的發生僅占12、5％，對于60歲以上的老年婦女采取子宮全切除的方法來預防子宮殘端癌的意義是十分有限的，60歲以上者可酌情行次全子宮切除。對于保留宮頸的患者術后嚴密隨訪可發現殘留宮頸的早期病變。
作者：余敏敏 南京市第二醫院 閱讀量： 98558
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