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    新生兒窒息

    就診指南


    掛號科室: 新生兒科

    發病部位:肺及肺系

    多發人群:新生兒

    治療方法:藥物治療、氣管插管

    是否傳染:無傳染性

    是否遺傳:無遺傳性

    相關癥狀:皮膚青紫、蒼白

    相關疾?。?/strong> 妊娠高血壓 子癇 新生兒呼吸窘迫綜合征

    相關檢查:血氣分析、X線檢查

    相關手術:氣管插管術

    相關藥品:洛貝林、尼可剎米

    治療費用:市三甲醫院約(10000-20000元)

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    新生兒窒息搶救

    新生兒窒息是胎兒宮內缺氧和酸中毒的延續。出生20min無自主呼吸者,心、腎、腦等重要臟器將發生不可逆的缺氧損傷,是新生兒死亡或障礙兒發生的重要原因?!  对\斷要點》 ?。ㄒ唬┎∈贰 ?、有分娩期并發癥:如胎兒窘迫、宮縮過強或乏力、滯產、非適宜技術(巨大胎兒、臀位產等)的分娩創傷、骨盆異常、過度使用鎮痛麻醉劑等?! ?、子宮胎盤血液灌注不足:如過期妊娠、妊高征、慢性腎炎、高血壓、胎盤功能不全、羊水過少、產前出血、子宮過度膨大(多胎、羊水過多)、不適當的縮宮素應用及孕母高熱等?! ?、臍帶異常:臍帶先露、脫垂、繞頸、打結、扭曲、變細、過短等?! ?、新生兒先天性畸形:如先天性心臟病、膈疝、肺發育不全、鼻煙部腫瘤、頸淋巴水囊腫阻塞氣道、氣胸等?! 。ǘ┡R床表現  判斷新生兒窒息的程度采用Apgar評分法,一般由非接生者評,最好備有記時報警器。有條件時進行臍動脈血PH及氣體測定?! ?、窒息程度以生后1min內評分為準,評分的高低直接反映了低氧和酸中毒的程度。評分0~3分為蒼白窒息(重度窒息)、4~7分紫紺窒息(輕度窒息)、8~10分正常?! ?、于生后5min進行二評,此評分對估計預后、指導臨床處理有積極作用。若5min低分者需作較長時間評分(生后20min)為妥低?! ?、低分者臨床可考慮下列可能:a、窒息的近期并發癥如缺血缺氧性腦病、顱內出血、肺部吸入(羊水、胎糞或血液)。b、畸形問題。c、嚴重的酸中毒未糾正?! 。ㄈ┹o助檢查  1、血氣檢查可示呼吸性和代謝性酸中毒,后者預后嚴重,與顱內出血,腦損害成正比?! ?、血糖、血鈣、血鈉都肯降低,血鉀升高?! ?、急癥床邊胸腹部直立位X線攝片,對及時診斷氣胸和膈疝有幫助?!  短幚怼贰 。ㄒ唬┲舷吞K的措施  按產時必須有新生兒科醫生在旁,作好新生兒窒息的搶救準備,包括低負壓(80~100mmHg)吸引器,保暖用具(熱水袋、插燈、遠紅外開放式暖箱、內衣、尿布等)、氧氣、氣管插管設備及各種型號導管、“T”型管氣囊、藥物等,其中吸引、保暖、供氧是搶救復蘇過程中必不可少的三大關鍵?! ?、清除粘液 ?。?)胎頭娩出時在肩娩出前,即將其轉向一側,清除胎兒口、鼻、咽及咽下部的粘液,若見胎糞應采用吸管吸引?! 。?)嬰兒娩出后取平臥位或頭低15度位,再用吸管或吸引器吸咽部分泌物,吸粘液的操作應爭取在1min內完成,吸管至少備油~6支,如反復用1支吸引,既耽擱時間又增加了感染機會。吸管的選擇以壁薄不易折癟、遠端側壁有開孔及刻度為佳?! 。?)消毒棉花簽卷出粘厚的羊水及胎糞?! 。?)氣管鏡可挑起會厭、看清聲門后將導管插入,邊吸邊抽效果較好。無條件下可采用口對口吸出?! 。?)忌在未清除呼吸道分泌物前刺激其哭而引起深呼吸,導致吸入性肺炎、肺不張、胎糞吸入綜合征?! ?、氧氣 ?。?)輕者用開放式面罩給氧(注意漏斗下面邊緣應靠近鼻孔),重者用鼻導管密閉式面罩給氧,氧濃度40%~50%?! 。?)氣管插管加壓給氧指征:a、在清除粘液后仍不出現自主呼吸。b、心率減慢。c、皮膚顏色更顯蒼白。d、肌肉張力更低下。e、疑及膈疝時?! 》椒ǎ骸 ∑鞴賰葘Ч懿迦牒蠹訅航o氧,導管的遠端只需達鎖骨中點連線上,壓力為2、45~3、43kiPa,氧流量為5L/Vmin,呼吸頻率30~40次/min?! ∽⒁馐马棧骸 、需聽兩側肺呼吸音是否對稱及觀察腹部是否隆起。b、若聽到左側呼吸音低,則將導管稍向外拉出。c、腹部隆起表示誤插入消化道,應立即重插。d、若壓力>6、86kPa,可導致足月新生兒發生氣胸的危險,發生氣胸者也可見腹部膨隆。加壓時必須謹慎小心,嚴格控制壓力?! “喂埽翰灰诉^早拔管。待新生兒皮膚轉紅、自主呼吸建立、有不能耐受的惡心反射時方可拔管,拔管時必須邊拔邊抽吸?! ?、保暖  在復蘇搶救的全過程中,必須給新生兒溫暖的環境,使其腹部皮膚溫度維持在36、5度左右,保暖工作直接影響復蘇的成功和失敗,保暖不當將發生酸中毒、低血糖、肺動脈高壓、胎兒循環重現、心臟負擔加重致心力衰竭、硬腫、誘發呼吸窘迫綜合征和核黃疸的危險?! ?、糾正酸中毒  可用5%碳酸氫鈉3~5ml/kg加適量10%葡萄糖臍靜脈或周圍靜脈注入,速度宜慢,一般3~5min左右,以后根據pH或病情估計用量,但一日總量不宜超過10~13ml/kg。在未建立良好的通氣條件前禁止使用。有血鉀持續高者,可用5%葡萄糖溶液靜滴,每3g葡萄糖加1u胰島素?! ?、恢復循環 ?。?)重度窒息兒,氣管插管加壓給氧后心率仍在80次/min以下應進行心外按摩。方法:操作者用雙手拇指放其胸前于胸骨體中下1/3交界處,其余四指圍繞胸部托在背后,用二拇指按壓,100~120次/min,每按壓4次加壓給氧1次,壓下深度下凹1、5~50px,按壓有效時可摳及股動脈搏動?! 。?)如無搏動可于氣管內滴注1:10000腎上腺素0、1ml/kg(一般以1:10000腎上腺素稀釋10倍后用),其作用是使藥液迅速到達肺泡,通過血管彌散以增加心肌收縮力。

    作者:郝薇 山東省立醫院 閱讀量: 21327

    解讀高危兒幾大疑問?

    1、什么叫高危兒?  高危兒是指從母親受孕到出生后滿月期間,處在以下“高危因素”中的小兒:母孕期患有各種疾病、長期用藥、先兆流產、接觸有毒有害物質、嗜煙酒、初產時年齡小于20歲或大于34歲;新生兒出生時多胎、早產、低體重、胎盤與臍帶、洋水異常、難產;新生兒出生后:窒息、黃疸、缺氧缺血、顱內出血、感染、低血糖、低血鈣等?! ?、高危因素的危害有那些?  高危因素可以直接、間接地損傷胎兒或新生兒的腦細胞,造成腦癱、智力低下、運動發育落后、聽力損傷、視力損傷、語言發育遲緩等,影響小兒學習及將來步入社會的能力?! ?、高危兒監測及發育促進  為了早期發現高危兒可能出現的發育問題,對高危兒定期進行全方位的發育檢查,稱高危兒監測。對發育不達標兒進行跟蹤監測及早期干預,方法如下:  建立個人檔案  采用統一發育篩查量表對小兒定期進行發育評估(新生兒20項神經行為測定及0~1歲52項神經行為測定)  定期舉辦科學育兒知識講座  一對一喂養及保健指導  對發育異常兒進行發育跟蹤監測、指導  開展嬰兒撫觸、游泳、被動體操、運動訓練、早期教育  對發育異常兒進行早期干預包括高壓氧、藥物、護腦儀等  4、高危兒監測與發育促進的好處有那些?  及時發現發育異常兒,及時采取相應干預措施  促進小兒體格及神經心理健康發展,最大限度開發寶寶智力潛能  發揮小兒神經系統強大代償功能,最大限度減少或消除殘疾  使母親掌握科學育兒知識和方法,解決育兒過程中的疑難問題  提高小兒免疫功能,促進小兒全面發展  5、高危兒門診就診時間安排  0~6個月:每月1次  7~12個月:每2月1次  1~2歲:每3月1次  2~3歲:每半年1次  根據小兒健康狀況進行必要的化驗檢查  對發育異常小兒采取相應干預措施  6、為什么要對高危兒追蹤監測?  新生兒出生前、后的很多因素可導致寶寶不同程度的腦損傷,這種腦損傷所出現的臨床后果會隨著小兒的發育而逐漸表現出來,如腦癱一般要在6個月以后才逐漸表現出來;一些智力和行為問題甚至要到寶寶上幼兒園才被發現,采用專業的發育量表,根據寶寶的得分高低,醫生可較準確的判斷寶寶的發育是否存在異常,這樣有利于早發現、早干預、早康復?! ?、什么是早期運動發育促進?  高危兒腦損傷所造成的腦癱等后果最早多表現為運動發育異常,當監測到小兒發育落后時,根據小兒抬頭、翻身、坐、爬、站、走等運動發育的規律,對小兒采取Bobaht法、Vojta法等運動發育促進,可最大限度的減少腦損傷后的并發癥,大大減輕運動障礙的程度?! ?、如何參與此項服務?  凡我院新生兒科出生的新生兒,憑出院通知單,直接到我院門診4樓發育兒科門診建立監測檔案;其他新生兒可直接到高危兒門診就診,經??漆t生確定方案后,即可享受此項服務。

    作者:張清華 蕪湖市第五人民醫院 閱讀量: 30805

    新生兒窒息復蘇亟待強化標準流程是怎樣的?

    窒息是新生兒最常見的疾病,也是新生兒死亡及傷殘的主要原因。據2003年統計資料顯示,新生兒死亡率18.01‰,其中新生兒窒息死亡占20.8%。近年來,由于產科、兒科合作的增強,以及兒科復蘇技術的改進等因素,我國新生兒窒息的發生率和死亡率已明顯下降。但是,一些地區調查顯示,新生兒窒息復蘇的規范方法還未落實,產科與兒科合作不力,以“經驗”復蘇為主,甚至使用呼吸興奮劑等問題仍然存在。為了進一步提高新生兒窒息的救治水平,必須要規范新生兒窒息的復蘇操作技術和強化其標準流程,這也是目前迫切需要改進的一個領域?! ±砟钜唬寒a科與兒科應加強合作  在新生兒窒息復蘇的過程中,應加強產科與兒科的合作,發揮團隊精神,共同保護胎兒完成向新生兒的平穩過渡。在高危產婦分娩前,兒科醫生也要參加分娩或手術前討論,并在產床前等待分娩、參與窒息復蘇等?! ±砟疃航⒄_的評估理念指導復蘇  復蘇者應根據新生兒窒息復蘇流程圖(圖1),對新生兒出現的癥狀做出果斷的評估及決策?! ∷行律鷥撼錾笾挥袃煞N情況,即羊水清或羊水胎糞污染,復蘇者一定要牢記遇到何種情況、做何種評估。如生產后就擦干或吸引而不做評估,就違背了指南的理念。如在正壓通氣后再進行評估,則只需評估心率就可,以心率60次/分作為界線;如<60次/分,則要進一步行胸外按壓等。正壓人工呼吸是緩解呼吸暫停和心動過緩的首要措施,心率增快是正壓人工呼吸成功的首要指標。表1顯示了三種不同的評估方法?! ±砟钊簯獪p少新生兒尤其是早產兒氧損害  用氧方面(1)足月新生兒:當患兒有紫紺或復蘇時需要正壓通氣,應給予100%純氧。也有研究者認為復蘇時用低于100%的氧也可能獲得成功;用低于100%濃度氧復蘇如在生后90s內無改善,應該提高氧濃度至100%;無氧源時可用空氣氧進行正壓通氣。(2)對于小早產兒(<32周),復蘇時應進行脈搏氧飽和度的監測。行正壓通氣時,氧濃度應在21%~100%,目前尚不確定以哪個特定的氧濃度開始為宜;調節氧濃度使氧飽和度逐漸增至90%,當氧飽和度超過95%時需降低氧濃度;目前尚無高級別證據顯示復蘇時對早產兒給予短暫100%氧有害?! ∮醚鯐r間從“初步復蘇”推遲到存在持續紫紺需正壓人工呼吸前(見圖1)。我國采用自動充氣式氣囊,在早產兒復蘇時將該氣囊的貯氧袋或貯氧管撤去,即可得到40%氧濃度,這個濃度適宜作為早產兒最初氧濃度,應向基層推廣?! ∮醚鯘舛?挪威Saugstad醫生一篇關于窒息新生兒使用空氣或純氧復蘇的薈萃分析結果顯示,21%氧比純氧好。Saugstad在另一篇述評中指出,新生兒復蘇初始時應避免使用純氧,這可能與增加新生兒死亡率(約40%)、心肌和腎的損傷、延遲康復等原因相關。但目前國際和國內新生兒窒息復蘇指南仍推薦用100%氧,尚未見短暫純氧有不良預后的報告?! ±砟钏模盒律鷥和獾乃拇蟛呗浴 〔呗? 早產兒應用呼氣末正壓(PEEP)或在復蘇后予以持續氣道正壓給氧(CPAP)?! 〔呗? 應用PEEP可保護對抗肺損傷并改善肺的順應性和氣體交換?! 〔呗? 絕大多數呼吸暫停早產兒可用20~25cmH2O正壓行最初通氣。如早產兒需迅速改善心率或未見胸廓起伏,則需更高的壓力。足月兒也不推薦最初數次使用30~40 cmH2O正壓通氣,應在使用20 cmH2O無改善方可增加壓力?! 〔呗? 在治療方面尚缺乏充分的資料支持或反對在產房即刻或復蘇后立即常規使用CPAP。過高的CPAP會限制頭部靜脈回流或造成氣胸,增加腦室內出血的發生率,也使回心血量減低而影響心功能。指南曾推薦CPAP壓力為4~6cmH2O?!稓W洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南》提出,對于復蘇后需要表面活性物質(PS)的極低或超低出生體重兒,可通過INSURE技術行“氣管插管-PS-拔管后鼻塞CPAP”,這樣能避免機械通氣,此技術已得到臨床應用?! ⊥庠O備的選擇應注意:(1)可調節壓力(可提供恒定的最大吸氣壓PIP及呼氣末正壓PEEP)的T形組合(T-piece)人工復蘇裝置,能有效的用于新生兒尤是早產兒面罩或氣管導管-氣囊正壓通氣。(2)一旦面罩通氣無效及氣管插管通氣失敗或不可能時,喉罩氣道將提供有效的通氣?! ±砟钗?用“胎糞吸引管”自氣管內吸引胎糞應得到推廣  1、決定新生兒是否需要氣管插管自氣管內吸引胎糞,應提出“有活力”和“無活力”的概念。如新生兒有活力(呼吸規則或哭聲響亮、肌張力好、心率>100次/分)則不需要氣管內吸引胎糞;如新生兒無活力(3條中有1條不好)則應立即將新生兒置于開放暖箱保暖下擺正體位(可先不擦干),經口氣管插管自氣管內吸引胎糞,吸引后完成初步復蘇中擦干、刺激步驟,然后再評估呼吸、心率和膚色,決定是否需要正壓通氣?! ?、用胎糞吸引管一端直接連接氣管導管接口,另一端連接低壓吸引器。吸引時,復蘇者用右手食指將氣管導管固定于新生兒的上顎,左手食指按壓胎糞吸引管的手控口,吸引時使其產生負壓,邊退氣管導管邊吸引,3~5s后將氣管導管撤出。如需要重復插管,應再次吸引。應推廣應用胎糞吸引管,以改變目前國內氣管內吸引管多次沖洗的方法?! ?、對已被胎糞污染的新生兒,應常規口、鼻腔吸引,而不再推薦使用胎糞吸引管。阿根廷等通過臨床多中心隨機對照薈萃分析發現,其胎糞吸入綜合征發生率、人工呼吸的需求、治療周期及死亡率均無差異,因此取消了氣管插管前的口咽吸引。但如氣管插管時發現聲門被大量胎糞堵塞,可用F10或F12吸引管,先將堵塞聲門的胎糞吸引后,再插入氣管導管?! ±砟盍簭吞K后應監測血糖  新生兒窒息復蘇后,尤要注重低血糖的檢測,其發生率為20%~30%。新生兒的低血糖癥狀不典型或無癥狀,少數出現癥狀,表現為反應低下,哭聲弱、拒奶,肌張力低下,蒼白、低體溫、呼吸不整、暫停、青紫等,嚴重者出現震顫、驚厥、昏迷等。低血糖持續可引起嚴重的中樞神經病變,造成新生兒智力低下、腦癱等神經系統后遺癥。及時檢測血糖可作出明確診斷,因此,維持血糖在3.3~4.4mmol/L,以防治低血糖造成的腦損害?! ∠嚓P鏈接  新生兒的溫度管理  保溫<32周的早產兒應用塑料袋或塑料保鮮膜(食品用防熱)包裹頸部以下,再放在常規的輻射熱臺上,可顯著改善體溫。復蘇后早產兒自塑料袋中取出,完成初步復蘇等步驟?! athew等比較超低出生體重兒(≤28 W)常規和塑料袋保溫的效果,塑料袋組平均溫度高于常規組;出生首6 h常規組的pH值明顯低;常規組在生后24h用氧需求大為增加,為82.9%,而塑料袋組僅為43.3%。作者認為,塑料袋保溫可預防熱丟失,是產房中預防低體溫及早產兒早期酸中毒一個簡單而有效的干預措施?! ”苊飧邷?缺血時及缺血后高體溫與腦損傷有關,需要復蘇的新生兒應以達到正常體溫為目的,應避免復蘇新生兒的醫源性體溫過高?! ∧X部亞低溫 尚無足夠資料懷疑窒息新生兒復蘇后推薦常規使用全身性或選擇性腦部亞低溫?! ⌒律鷥褐舷吞K中的藥物應用  腎上腺素 推薦靜脈劑量(首選臍靜脈導管或臍靜脈穿刺);如氣管內給藥須給較大劑量,最大可加至0.1 mg/kg (1:10000 ml/kg)?! arber回顧分析了一組在產房內接受過 腎上腺素氣管內給藥(劑量0.01~0.03 mg/kg)的病例44例)。僅有14例(32%)給藥后恢復了正常的血循環,其余30例中23例(77%)無效后改為靜脈給藥,才恢復了正常的血循環?! 〖{洛酮 納洛酮不應作為最初復蘇用藥,除非兩個指征同時存在:①使用人工正壓呼吸30 s后心率及膚色恢復,但呼吸仍抑制;②孕婦在分娩前4h內曾使用過度冷丁。多采用靜脈或肌肉注射,不推薦氣管內給藥,目前推薦劑量仍為每次0.1 mg/kg。

    作者:李學英 邢臺醫學高等??茖W校第二附屬醫院 閱讀量: 16175

    新生兒窒息的治療與預防

    窒息復蘇是產、兒、麻醉三科醫生、助產士、護士必須掌握的技術,要求培訓合格再上崗。遇到高危孕婦有胎兒窘迫、估計娩出時有窒息可能者,應通知兒科醫師到場參加搶救。復蘇的ABCDE方案是指通暢呼吸道、建立呼吸、恢復循環、輔助用藥、評價和監護。重點是前3項中的第1項。ABC做到后,很少需要用藥,沒有處理好第一口呼吸急于用藥是錯誤的。具體運用時需要不斷的評估來指導決策,以作為下一步操作的依據。評價的主要指標是呼吸、心率和皮色。Apgar評分不是決定是否要開始復蘇的指標,更不是決定下一步該怎么復蘇的決策依據。因為等到一分鐘評分結果出來再開始復蘇,就會失去寶貴的搶救時間,實際臨床上也沒有都等評分結果出來再搶救。生后1分鐘內的AP-gar評分還是反映了初生時的基本情況而5分鐘的評分對判斷預后尤為重要?! ?、大致程序 ?。?)充分了解病史,做好復蘇的思想和物資準備工作,如人員、氧氣、保暖設備、一次性吸管、氣囊面罩復蘇器、新生兒喉鏡、電池、小燈泡、氣管內導管、接頭、聽診器等器械的檢查,急救用品備足,定位安置,便于立即取到,因為復蘇成敗與時間密切有關。呼吸停止延遲復蘇1分鐘,出現喘息約晚2分鐘,恢復規則呼吸約晚4分鐘?! 。?)胎頭娩出后,不應急于娩肩,而應立即擠盡或用負壓球吸盡口、咽、鼻部的粘液。新生兒出生時要有良好的保暖環境,用遠紅外輻射保暖裝置最佳,不得已情況下也可用大支光白熾插燈等臨時保暖,但需當心不要燙傷。生后立即揩干身上的羊水和血跡能減少蒸發失熱。由于窒息兒體溫調節不穩定,一旦受寒就會增加代謝和耗氧來維持體溫,并出現代謝性酸中毒,體溫下降后糾正緩慢。新生兒擺好輕度頭低足高位(≈15°)后再用一次性吸管吸凈口、咽、鼻部粘液。每次吸引勿超過10秒,刺激口咽深部的迷走神經可導致心動過緩或呼吸暫停。如有胎糞污染羊水,防止吸入深部,接生者可用雙手緊箍其胸部,立即用喉鏡氣管插管吸清后再觸覺刺激使哭。每次使用喉鏡氣管內插管和吸引的時間要求在20秒鐘內完成。用電動吸引泵者負壓應根據粘液稠度調節在60~100mmHg,吸管連接處要有T形指孔或笛口,以便在吸引時控制?! 。?)當評價有自主呼吸,心率>100次/分,皮色紅潤或手足發紺者,只需繼續觀察。個別呼吸心率均正常而仍有中樞性的全身青紫,往往是血氧僅夠供應正常心率而不夠全身需要或有先天畸形所致。這種不夠正壓給氧指征的青紫應給80~100%的常壓給氧,待皮色轉紅再逐漸降低氧濃度,以免氧中毒?! 。?)無自主呼吸或心率<100次/分以及給純氧后仍有中樞性青紫者,須立即用氣囊面罩復蘇器加壓給氧,速率為每分鐘40次,第一口呼吸約需2.94~3.92kPa(30~40cmH2O)的壓力才可擴張肺葉,以后只需1.47~1.96kPa(15~20cmH2O)壓力即可。對肺順應性差者需給1.96~3.92kPa(20~40cmH2O)壓力,大多數窒息兒經此通氣即可好轉而毋需其它處理。但操作者必須熟悉該器械的原理,才能正確安全地使用?! 。?)母在分娩前4小時用過麻醉藥而導致新生兒呼吸抑制者給鈉洛酮?! 。?)無藥物抑制而用復蘇器15~30分后,心率>100次/分者可停用復蘇器,觀察自主呼吸,心率。60~100次/分有增加趨勢者繼續面罩加壓給氧;無增快者改用氣管插管加壓給氧。若心率<80次/分加胸外心臟按壓。在胸骨下1/3區下壓1~2cm,用雙手拇指手掌法和雙指法均可,每分鐘120次。30秒鐘未見好轉者開始用藥?! 。?)1∶10000腎上腺素加等量生理鹽水,快速氣管內注入,可加強心臟及外周血管收縮力,使心率加快,必要時可每5分鐘重復一次,當心率>100次/分停止用藥。<100次/分有代謝性酸中毒時,同時已建立良好通氣者給碳酸氫鈉。若心率正常而脈搏弱,給氧后仍蒼白,復蘇效果不明顯時,就當考慮血容量不足,給用擴容劑。在急性失血大于總量20%時,血紅蛋白及紅細胞壓積可以正常一段時間?! 〗浬鲜鲇盟幒笾車M織仍有灌注不足,脈細、持續休克者可用多巴胺,其作用與劑量大小有關,小劑量(2μg/kg?min)有擴張腎、腦肺血管作用,增加尿量和鈉的排出;中劑量(2~10μg/kg?min)增加心臟收縮力和升高血壓;大劑量(10~20μg/kg?min)增加血管收縮,升高血壓。新生兒窒息休克時多伴有酸中毒、肺血管收縮、血流量減少,故治療多采用小劑量在5μg/kg?min左右或和多巴酚丁胺各半的小劑量開始,在心率、血壓的密切監護觀察下逐漸增大劑量?! ?、復蘇后處理與護理  窒息缺氧對新生兒是個很大的挫折。一時好轉并不表示完全恢復,積極的復蘇后處理對減少和減輕并發癥,改善預后起很大作用?! 。?)注意保暖,體溫盡量維持在中性溫度36.5℃左右,減少耗氧。密切觀察呼吸、心音、面色、末梢循環、神經反射及大小便情況。待呼吸平穩,皮色轉紅半小時后,停止給氧。呼吸是監護重點,呼吸評分和呼吸次數對復蘇后的觀察有一定幫助。初生12小時內每4小時一次,以后24小時內每8小時評一次,最后在出生后48小時再評一次。二次評到8分以上可停止再評,預后良好。二天 后情況仍差可每12小時續評,預后嚴重。假使呼吸次數有增無減并又出現呼吸困難則要考慮有無氣胸。如窒息兒呼吸已接近正常而2天后又加快者,常是繼發肺炎的征兆。若反復呼吸暫??捎冒辈鑹A,首劑7~8mg/kg肌注或緩慢靜脈注射(15分鐘以上),以興奮心、腦、擴張血管和利尿,以后每6小時0.5~ 2mg/kg。靜脈注射過快,或劑量過大可致血 壓降低,惡心嘔吐和驚厥?! 。?)喉有痰鳴音,呼吸時聲音粗糙、呼吸停頓或有嘔吐,均應用一次性吸管吸引,保持呼吸道通暢?! ∪鐢M有腦水腫和缺氧缺血性腦病者則在及時糾正低氧血癥和高碳酸血癥,保證腦組織供氧的基礎上用: ?、偎倌?mg/kg肌內或靜脈注射,減低顱內壓?! 、诘厝姿?.25~0.5mg/kg每日2~4次肌注或靜注。連用2~3次后若顱壓仍高,改用20%甘露醇0.25~0.5g/kg,每日4~6次靜注,兩天后逐漸減量?! 、塾谐榇ふ哂帽桨捅韧?,首劑15~20mg/kg靜脈注射,維持量5mg/kg?d分兩次靜注,此藥除止痙外還能降低腦組織的代謝和耗氧,可預防和減輕腦水腫和顱內出血,如與安定0.1~0.3mg/kg靜脈注射或/及水合氯醛30mg/kg保留灌腸等藥合用,止痙效果更好?! 、茉谡Q萘康牡脱獕?、心肌收縮力不足時可給多巴胺靜滴?! 、轂榱吮3帜X組織能量代謝,可持續靜脈滴注葡萄糖<8mg/kg?min使血糖維持在2.8~5.0mmol/L(50~90mg/dl)。加強支持治療,可給能量合劑?! 、迖鴥日谔剿髂X細胞代謝藥物胞二磷膽堿,腦復康等,也可考慮使用?! 。?)凡曾氣管插管,疑有感染可能者,用抗生素預防?! 。?)重度窒息恢復欠佳者,適當延遲開奶時間,防止嘔吐物再度引起窒息。若無嘔吐,抬高上半身使腹部內臟下降,有利于肺的擴張,減輕心臟負擔和顱內壓。胃管喂養不能容受者則靜脈補液50~60ml/kg,有腎功能受損時要限制液量。

    作者:張麗 中國人民解放軍第306醫院 閱讀量: 53315

    新生兒窒息的表現與診斷

    癥狀表現:  1、胎兒娩出后面部與全身皮膚青紫色或皮膚蒼白,口唇暗紫;  2、呼吸淺表,不規律或無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸;  3、心跳規則,心率80-120次/分鐘或心跳不規則,心率〈80次/分鐘,且弱;  4、對外界刺激有反應,肌肉張力好或對外界刺激無反應,肌肉張力松馳?! ?、喉反射存在或消失?! ≡\斷依據:  1、新生兒面部與全身皮膚青紫;      2、呼吸淺表或不規律;      3、心跳規則,強而有力,心率80-120次/分;      4、對外界刺激有反應,肌肉張力好;      5、喉反射存在?! ?、具備以上表現為輕度窒息,Apgar評分4-7分?! ?、皮膚蒼白,口唇暗紫;      8、無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸;      9、心跳不規則。心率〈80次/分,且弱;      10、對外界刺激無反應,肌肉張力松馳;      11、喉反射消失?! ?2、具備7-11項為重度窒息,Apgar評分0-3分?! 嶒炇覚z查       血化學檢查顯示呼吸性和代謝性酸中毒。窒息引起腎功能損害時,腎小球濾過率降低,腎小管重吸收障礙,第一次排尿中即可見蛋白、紅細胞和顆粒管型,血尿素氮增加。有條件者可做血清和尿β2-微球蛋白(β2-microglobubin,β2-MG)、濃度增高。尿中N乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)溶菌酶(lysozyme,Lzm)含量增加,尿氨基酸排出增多。血清谷草轉氨酶GOT、乳酸脫氫酶LDH、磷酸肌酸激酶CPK及其同功酶測定在窒息后升高,有助于心、腦受損的判斷?! ¤b別診斷     (一)新生兒肺透明膜病。     (二)新生兒濕肺多見于足月剖宮產兒?! ∮袑m內窘迫史,常于生后6小時內出現呼吸急促和紫紺,但患兒一般情況好,約在2天內癥狀消失。兩肺可聞及中大濕羅音,呼吸音低,肺部X線顯示肺紋理增粗,有小片狀顆?;蚪Y節狀陰影,葉間胸膜或胸腔有積液,也常有肺氣腫。然而肺部病變恢復較好,常在3~4天內消失?!?nbsp; (三)新生兒吸入綜合征     (四)新生兒食管閉鎖新生兒食管閉鎖日前多用Gross五型分類:  1型:食管閉鎖之上下段為兩個盲端?! ?型:食管上段末端與氣管相連,下端為目端?! ?型:食管上段為盲端,下段起始部與氣管相通?! ?型:食管上下兩段皆與氣管相通?! ?型:無食管閉鎖,但有瘺管與氣管相通。由此可見。食管閉鎖除I型外。其余各型食管與氣管均有交通瘺?! ‘敵跎鷭雰嚎谇环置谖镌龆?,喂水喂奶后出現嗆咳、紫紺和窒息時,用硬軟適中的導管,經鼻或口腔插入食管,若導管自動返回時,應懷疑本病,但明確診斷必須用碘油作食管造影?! 。ㄎ澹┬律鷥罕呛罂组]鎖出生后即有嚴重的吸氣困難,發紺、張口或啼哭時則發紺減輕或消失,閉口和吸奶時又有呼吸困難,由于患者喂奶困難以致造成體重不增或嚴重營養不良。根據上述表現,懷疑本病時可用壓舌板把舌根壓下,患兒呼吸困難即解除;或在維持患兒張口的情況下,用細導管自前鼻孔插入觀察能否進入咽部或用聽診器分別對準新生兒的左右鼻孔,聽有否空氣沖出;亦可用棉花絲放在鼻前孔,觀察是否擺動,以判斷鼻孔是否通氣;也可用少量龍膽紫或美蘭自前鼻孔注入,觀察可否流至咽部,必要時用碘油滴入鼻腔后作X線檢查?! 。┬律鷥侯M下裂,腭裂畸形嬰兒出生時見下頜小,有時伴有裂腭,舌向咽后下垂以致吸氣困難,尤其仰臥位呼吸困難顯著,呼吸時頭向后仰,肋骨凹陷,吸氣伴有喘鳴和陣發性青紫,以后則出現朐部畸形和消瘦。有時患兒還伴有其他畸形,如先天性心臟病、馬蹄足、并指(趾)、白內障或智力遲緩?! 。ㄆ撸┬律鷥弘躔蕹錾蠹从泻粑щy及持續和陣發性紫紺,同時伴有頑固性嘔吐,體檢時胸部左側呼吸運動減弱,叩診左側呈鼓音或濁音,聽診呼吸音低遠或消失,有時可聽到腸鳴音,心濁音界及心尖搏動移向右側,呈舟狀腹。X線胸腹透視或照片即能診斷?! 。ò耍┫忍煨院眭氤錾罂蘼曃⑷?,聲音嘶啞或失聲,吸氣時伴有喉鳴及胸部軟組織內陷,有時吸氣與呼氣均有困難,確診依靠喉鏡檢查,可直接見喉蹼?! 。ň牛?先天性心臟病,并發癥窒息時缺氧,并非只限心肺,而是全身性的多臟器受損,嚴重者往往伴有并發癥?! ?、腦缺氧缺血性腦病是新生兒窒息后的主要并發癥,由于窒息缺氧時血腦屏障受累,血漿蛋白和水份經血管外滲引起腦水腫,腫脹的細胞壓迫腦血管,使血流量減少,造成組織缺血加重缺氧,最終導致腦組織神經元壞死。在缺氧時還常伴有高碳酸血癥,導致pH下降,腦血管調節功能紊亂,動脈血壓降低,引起供血不足。造成腦白質梗塞,離心臟最遠的腦室周圍大腦前中后動脈供血終末端的白質如旁矢狀區可發生血管梗塞,白質軟化,故HIE是缺氧。缺血互為因果的病變,臨床診斷依據和分度標準(1989年濟南會議)為: ?。?)具有明確的圍產期缺氧史。特別是圍生期重度窒息?! 。?)生后12小時內出現以下異常神經癥狀:意識障礙:如過度興奮(肢體顫抖、睜眼時間長、凝視等)、嗜睡、昏睡甚至昏迷、肢體肌張力改變,如張力減弱、松軟,原始反射異常,如擁抱反射過分活躍,減弱或消失,吸吮反射減弱或消失?! 。?)病情較重時可有驚厥,應注意新生兒驚厥特點,如面部、肢體不規則、不固定的節律性抽動、眼球凝視、震顫伴有呼吸暫停、面色青紫?! 。?)重癥病例出現中樞性呼吸衰竭,瞳孔改變,間歇性伸肌張力增強等腦干損傷表現?! ∧X電圖檢查中所見的低電壓等電位和爆發抑制波形等改變對診斷和分度有幫助,生后一周內B超檢查見到腦室變窄或消失,普遍回聲增強,提示有腦水腫。一周后則常見到腦水腫的后遺改變,如腦萎縮和孔洞腦等,側腦室外角后方的高回聲區提示有腦室周圍白質軟化可能。散在的高回聲區常系腦實質缺血所致,局限性高回聲區提示該區域的腦血管分布缺血,CT檢查則幫助更大,可見散在。局灶低密度影分布2個腦葉為輕度,低密度影超過2個腦葉灰白質對比模糊為中度,彌漫性低密度影灰白質界限喪失但基底節,小腦尚有正常密度,側腦室狹窄受壓為重度中重度常伴有蜘網膜下腔,腦室內或腦實質出血?! ?、心由于缺氧時影響傳導系統和心肌,輕癥時房室傳導延長,T波變平或倒置,重癥時心律不齊或緩慢,常能聽到收縮期雜音。酸中毒時心肌收縮力減弱而輸出量減少,血壓下降,進一步影響了冠狀動脈和腦動脈的灌注,最后出現心力衰竭。窒息后心衰發生率達22.5%。超聲心動圖見到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依據多普勒測定心輸出量則可觀察心功能損害程度及其恢復情況?! ?、肺主要表現為呼吸紊亂,在羊水吸入的基礎上容易繼發肺炎,經過積極復蘇者尚需注意氣胸,有肺水腫和肺血管痙攣可伴發通氣彌散障礙。肺動脈壓力增高可促使動脈導管重新開放恢復胎兒循環,加重缺氧可致肺組織受損,出現肺出血?! ?、肝窒息缺氧可降低膽紅素與白蛋白的聯結力,使黃疸加深,時間延長,也可因肝臟受損和Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅸ及X等凝血因子的減少而易發DIC?! ?、其它重度窒息兒腎功能低下易引起低鈉血癥,胃腸道受血液重新分布的影響易產生壞死性小腸結腸炎,由于無氧代謝糖原消耗劇增,容易出現低血糖、鈣調節功能減弱,易發生低血鈣。        

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    導致新生兒窒息的原因是什么?

    凡能使血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息。新生兒窒息與胎兒在子宮內環境及分娩過程密切有關。如果缺氧發生在產程中,胎兒血液中的二氧化碳刺激呼吸中樞,以致早期發生強烈呼吸動作,喉括約肌失去屏障功能而吸入大量羊水,致使產時窒息或轉為娩出后的新生兒窒息。如胎兒呼吸中樞已告麻痹,則娩出的新生兒即無呼吸。引起新生兒窒息的母體因素有妊娠高血壓綜合征、先兆子間、子間、急性失血、嚴重貧血、心臟病、急性傳染病、肺結核等使母親血液含氧量減低而影響胎兒;多胎、羊水過多使子宮過度膨脹或胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤功能不足等均影響胎盤間的血循環;臍帶繞頸、打結或脫垂可使臍帶血流中斷;產程延長、產力異常、羊膜早破、頭盆不稱、各種手術產如產鉗、內回轉術處理不當以及應用麻醉、鎮痛、催產藥物不妥等都可引起新生兒窒息;新生兒呼吸道阻塞、顱內出血、肺發育不成熟、嚴重的中樞神經系、心血管系畸形和膈疝等也可導致出生后的新生兒窒息?! ≈饕獮楹粑系K,往往先有過度呼吸,隨之迅速轉入原發性呼吸暫停,但受感官刺激仍可出現節律性喘息狀呼吸。頻率和強度逐漸減退,最后進入繼發性呼吸暫停,如不予積極搶救則死亡?! ⊙貉h代謝等方面在窒息出現后心血輸出量開始時正常,心率先有短暫增快,動脈壓暫時升高,隨著PaCO2上升,PaO2和pH迅速下降,血液分布改變,非生命器官如腸、腎、肌肉、皮膚的血管收縮,而保持腦、心肌、腎上腺等生命器官的供血供氧,故皮色由青紫轉成網狀花紋而后蒼白,體溫下降;這也是引起肺出血、壞死性小腸炎、急性腎小管壞死的因素。當缺氧繼續加重,心率轉慢、心血輸出量減少、血壓下降、中心靜脈壓上升、心臟擴大、肺毛細血管收縮、阻力增加、肺血流量減少,動脈導管重新開放,回復胎兒型循環,致使缺氧再次加重而心衰。在生命器官血氧供應不足時,腦損害加重,可留有后遺癥或死亡。低出生體重兒由于血管發育較差,在PaCO2升高,腦瘀血和血管通透性改變的情況下容易發生缺氧性顱內出血。在窒息早期由于兒茶酚胺釋放可出現血糖增高,但因新生兒糖原儲備量少,又可很快耗盡而出現低血糖。缺氧時血漿滲透壓升高,細胞的鈉泵和濃縮鉀離子均受影響,血漿蛋白和水份外滲導致腦水腫?! ∪毖鹾蟾髋K器都可發生退行性變,腦在不同發育時期的缺氧易感區不同,因而病變好發部位和形態也有所不同。腦的主要病變有腦水腫、腦組織壞死和顱內出血三類。壞死后可出現孔洞腦、多囊腦和皮質層狀壞死。早產兒體重越小,血管壁越脆弱,越易引起腦部出血。出血可散于腦室、腦實質、蛛網膜下腔和室管膜下出血破入腦室。全身血循環障礙導致靜脈瘀血,右心擴大、血管擴張、血管壁滲透性增加而出血。足月兒缺氧后呼吸極度掙扎,吸入羊水和胎糞,上呼吸道梗阻,胸廓負壓增加,胸腔內心、肺、胸腺的漿膜下淤點出血相應地較為多見,呼吸系統梗阻與吸入物性質有關。質較粘稠的羊水和顆粒較大的胎糞容易停留在會厭軟骨以下、環狀軟骨以上和氣管分叉的兩側支氣管管口,稀薄的羊水液則容易吸入呼吸道深部,肺臟切片鏡檢時能看到多量角化上皮或胎糞顆粒、灶性出血。末梢氣道阻塞可有肺不張,不完全阻塞者可有肺氣腫。存活時間較長者可有炎癥細胞侵潤,腸胃系統在肉眼檢查時,胃中可有多量胎糞羊水,結腸直徑縮小,胎糞量減少。

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