腹部白線疝的診治

       白線疝是發生于腹壁中線(即白線)的腹外疝。白線疝在上腹部常見（臍與劍突之間），故又稱為上腹部疝。臍下罕見，其原因為：（1）腹白線從劍突延伸至恥骨聯合，白線在臍上薄而寬，而臍下窄而厚，甚至臍下兩側腹直肌融合，難以分清白線。（2）臍部致密的纖維環的影響，白線撕裂很難突破臍部。腹部白線是由兩側腹直肌前、后鞘合并后融合而成的,融合處兩側鞘纖維交錯成網狀,較大的網眼即成白線上的薄弱點而容易導致疝的發生，約20％患者有多處筋膜缺損存在, 即多發性白線疝。白線疝在人群中發病率約為0.5％～3.0％，男性較女性多見，男女發病率約3：1，以20～50歲年齡多見。       病因       嬰幼兒白線疝少見，為先天性疾病。先天性白線疝的發生可能與腹壁白線融合不全有關，疝的發生部位與成人常見的白線疝發病部位相同。成人白線疝是一種后天性疾病,與前腹壁腱膜受到過分牽拉有關。當腹部膨脹時,白線須同時伸長和展寬,造成纖維撕裂或牽拉使纖維間隙增大從而形成白線疝，長期從事體力勞動、創傷、妊娠、肥胖、大量腹水等均可成為白線疝發生的誘因。當膈肌和上腹部發生不協調的、強有力的同時收縮,如劇烈咳嗽或屏氣時,由于向上牽拉膈肌和向側面牽拉腱狀交叉產生的力量在劍突與臍之間的中點最大,故此處為白線疝最常見發生的部位。      發病機制      白線疝最先是腹膜外脂肪從此間隙中突出。因此,早期白線疝的內容物是脂肪組織,無疝囊。隨著病情的發展,突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牽出形成疝囊,給內臟(主要是大網膜)創造了突出的條件，大網膜容易和疝囊發生粘連,成為難復性疝。隨著病程的拖延，疝囊逐漸增大，疝出的內容物增多,小腸、胃等部分臟器也可進入疝囊，出現消化道癥狀，甚至嵌頓。       臨床表現       根據白線疝的發生過程，可以將其分為無疝囊型和有疝囊型兩種。大部分白線疝(高達75％ )可無癥狀,僅在腹部檢查時發現腹部中線（白線）處有皮下包塊,在腹內壓增加時包塊會向腹壁外突出明顯,回納后可在白線區觸到有小洞（疝孔）存在而確診。檢查時讓患者做小幅度的仰臥起坐動作，在白線上可看到突出體表的包塊，用拇指和食指夾住腫塊并向外牽拉常誘發疼痛,是白線疝的一種具有特征的體征。約25％患者除具有上腹中線包塊外同時伴有各種上消化道癥狀:包括上腹鈍痛、燒灼痛、或痙攣性疼痛, 有時放射到下腹部,背部或胸部；偶爾還伴有腹脹、消化不良、惡心和嘔吐等。常于飽餐后站立時加重。典型疼痛為在用力時上腹痛，這是由于白線疝內容物對腹壁或內臟牽拉引起的反射性幽門痙攣癥狀。由于本病的發病率低,疝出的包塊小,以致常被漏診或誤診為消化道疾病( 如膽道疾病、潰瘍病、慢性胰腺炎等)，也常常誤診為腹部腫物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纖維瘤等），誤診率可達30％～54％。       診斷       依據典型的癥狀和體征一般可以確診，肥胖患者、體征不明顯或難復疝的患者還應該行腹部的影像學檢查：超聲、CT、等項檢查。超聲檢查不僅價格低廉、方便、重復性好,可作為診斷白線疝的首選檢查方法。三維CT、MRI檢查,不僅可以準確測量疝缺損的大小,而且可以直觀顯示疝的影像,還能發現遺漏隱匿的疝或多發疝。       治療方法       學齡前白線疝：和臍疝的治療原則基本一致，5歲內一般不考慮手術。       成人白線疝：小的白線疝也同臍疝的治療原則基本一致，大的白線疝治療同腹壁切口疝。但無論大小疝手術修補是永久性治愈白線疝的唯一手段。       保守治療：方法有疝帶或疝托，起兜和暫時起緩解癥狀的作用，但沒有治愈的可能，適用于合并其他嚴重疾病而暫時無法手術的患者。       手術治療：雖然白線疝很少發生嵌頓或絞窄，但仍有10％的患者發生難復現象，給患者帶來不適，甚至有嵌頓、絞窄的危險，所以直徑大于0.5 cm、有癥狀、較大的白線疝或難復、嵌頓、絞窄的白線疝患者都應行手術治療。       白線疝目前常用的術式有：     1、開放無張力修補術:充分游離缺損周圍腹直肌前后鞘,置入人工合成材料，使其邊緣大于缺損周圍至少2cm以上,充分展開固定。這種修補方法的優點：方法簡單，縮短了手術時間, 住院時間較短，降低了術后并發癥,復發率降至1％以下。尤其適用于缺損大及伴有多種慢性疾病的老齡患者。缺點：需要游離疝環周圍大范圍組織，術后易出現切口疼痛、積液，甚至繼發感染等切口并發癥。     2、腹腔鏡無張力修補術：應用腹腔鏡技術，建立氣腹后在遠離缺損部位置入腔鏡器械，分離后置入人工材料進行修補。這種修補方法的優點：切口選擇在遠離白線薄弱區域，對白線正常交叉腱膜結構干擾少，可有效減少各種切口相關并發癥；在自然狀態下固定補片，補片與腹壁完全匹配，實現了真正的無張力修補；可以發現隱匿的白線疝，避免了二次手術的可能；術后恢復快，傷口小。缺點：需要專業的腔鏡設備，全麻下手術，手術花費較多。     3、傳統開放單純修補：對于缺損不大的白線疝可行單純間斷橫行對合縫合；對缺損較大的可行橫行重疊修補法。此方法創傷較大,對局部血運破壞嚴重,有較大的張力,易導致修補失敗,術后復發率達11％～20％左右。

作者：劉素君 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院西院 閱讀量： 58996