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    腦脊液鼻漏

    就診指南


    掛號科室: 神經外科

    發病部位:頭部

    多發人群:頭部疾病患者

    治療方法:藥物治療、手術治療

    是否傳染:無傳染性

    是否遺傳:無遺傳性

    相關癥狀:鼻流出清亮、水樣液體

    相關疾?。?/strong> 腦外傷 腦腫瘤 顱底腫瘤

    相關檢查:鼻內鏡檢查

    相關手術:腦脊液鼻漏修補術

    相關藥品:頭孢曲松鈉、奧硝唑

    治療費用:市三甲醫院約(30000-90000元)

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    腦外傷為什么鼻子會流水?

    腦脊液漏多由外傷引起,部分為手術的醫源性因素所致,自發性腦脊液漏十分罕見?! ∫?、什么是外傷性腦脊液漏?  腦脊液漏是指各種原因導致顱蓋和/或顱底骨折或缺損,使硬腦膜和蛛網膜破裂,腦脊液由骨折縫隙經鼻腔、外耳道或開放傷口流出,使顱腔與外界相交通?! 《?、腦脊液漏都有什么類型?怎么治?  1.根據病因將其分為自發性(先天性和后天性)、醫源性和外傷性三類?! ?.根據部位可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏或腦脊液傷口漏?! ∪?、什么樣的人容易得腦脊液漏?  1.顱腦創傷后腦脊液漏一般為顱底骨折所致,發生于顱蓋骨折者少見?! ?.以成人多見,兒童因顱骨較軟且富于彈性及副鼻竇尚未發育完全而發生率明顯低于成人?! ∷?、為什么外傷后容易得腦脊液漏?為什么會從鼻子里流出水來?  1.顱前、中窩底骨質薄,尤其顱前窩底凹凸不平,與鼻腔、眼眶僅有一薄層骨瓣相隔,篩板上有許多篩孔,外力作用下易發生骨折,如硬腦膜同時破裂則可發生腦脊液漏?! ?.顱底骨內板與硬腦膜貼附緊密,篩板處的蛛網膜隨嗅絲突入篩孔,骨折通過篩板時易撕裂硬腦膜和蛛網膜?! ?.顱前窩底毗鄰額竇、蝶竇、篩竇,顱中窩有中耳腔和后方的乳突;當骨折累及副鼻竇并伴隨粘膜、硬膜和蛛網膜的損傷時可有腦脊液鼻漏;當骨折累及中耳鼓室蓋時可出現腦脊液耳漏;如鼓膜未破,出現鼓室內積液時,腦脊液可沿耳咽管流入鼻腔出現腦脊液鼻漏?! ?.顱底部與腦底的蛛網膜池相鄰,腦脊液易積聚于此,容易引起腦脊液漏?! ?.腦脊液傷口漏多為顱腦穿透傷所引起,常與早期清創不徹底、硬腦膜修補不完善有關,尤其好發于腦室穿通傷者?! ∥?、腦脊液漏會有哪些表現?  1.急性期腦脊液漏多在傷后48小時內出現,由血性腦脊液逐漸變為清亮,絕大多數在1周內漏口自行封閉;少數在傷后數周或數月甚至數年才出現者稱為延遲性腦脊液漏,多因用力、咳嗽、擤鼻等突然升高顱內壓的因素使破口發生漏液?! ?.部分意識障礙、采取仰臥位的患者,腦脊液漏可沿咽后壁流下,表現隱匿,可致顱內感染;如患者有直接或間接暴力損傷頭部,初期無腦脊液漏表現,后出現顱內感染跡象,也要高度懷疑內開放性顱腦創傷?! ?.腦脊液鼻漏多見于前顱窩底骨折,可引起球結合膜下出血和傷后數小時漸漸出現的紫藍色、延遲性眼瞼皮下淤血“熊貓眼”征,可合并氣顱、單側或雙側嗅覺障礙、眶內出血和眼球突出、不同程度的視力障礙、搏動性出血、致命性口鼻出血。一般表現為坐起、低頭時特別是清晨起床后漏液增加,臥位時漏液減輕或停止,仰臥位時腦脊液常經后鼻道流入咽部?! ?.顱中窩的顳骨巖部和乳突骨折常引起腦脊液耳漏,傷及中耳腔者皆可有血性腦脊液流入鼓室;巖骨縱行骨折常有鼓膜撕裂、傷時劇痛、傳導性耳聾和血性液體漏出,橫行骨折時鼓膜常正常、合并感音性耳聾、骨膜藍染且張力高、腦脊液可經耳咽管流向咽部或返流至鼻腔;50%的患者合并面癱,且患者常有眩暈、平衡功能障礙,還可引起第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1腦神經麻痹、頸內動脈假性動脈瘤或海綿竇動靜脈瘺;骨折累及蝶鞍和鞍背時可造成蝶竇破裂而出現鼻漏或咽喉壁淤血腫脹;顳骨巖部骨折常見Battle征(耳后乳突區遲發性瘀斑)?! ?.后顱窩骨折累及斜坡時因咽喉壁粘膜薄弱而造成腦脊液向咽喉壁滲漏?! ?.腦脊液傷口漏常見于顱蓋部開放性顱腦創傷,而顱底骨折所致極少見;前者幾乎全為開放性顱腦創傷初期處理不當所致,多見于火器性顱腦穿透傷,還可見于人工硬腦膜排斥反應后引起大量腦脊液流出?! ×?、腦脊液漏怎么診斷?  1.顱前窩底骨折有1/4~1/2發生腦脊液漏,對診斷或疑診顱前、中、后顱窩底骨折,伴有嗅覺喪失、聽力減退、周圍性面癱、視力喪失者,均應注意觀察鼻、眼、耳、咽后壁是否有流出無色透明的液體?! ?.流出液體一般為非粘性液體,含葡萄糖,當葡萄糖含量大于30mg/dl時高度提示為腦脊液;糖定性試紙檢測缺乏可靠性;蛋白電泳聯合對碘氧基苯甲醚免疫固定轉鐵蛋白有助于鑒定腦脊液;血跡外緣有淺色液體也有助于診斷?! ?.顱骨X線平片可確定顱底骨折,特別是骨折線是否跨越鼻竇或巖骨,??梢姼北歉]內積液或乳突蜂房內充滿液體?! ?.頭顱CT可通過調整骨窗觀察顱底骨折,有助于發現顱內積氣和腦損傷情況?! ?.顱底骨折多通過其四大臨床特點診斷:①腦脊液外溢、外漏;②鄰近軟組織遲發性瘀斑;③鄰近顱神經損傷;④合并不同的程度的腦挫裂傷?! ∑?、腦脊液漏怎么治療?  1.概述  外傷性腦脊液漏約80%在傷后1周內自行停止,少數經保守治療持續2周以上不愈者應考慮手術治療,一般預后良好,因嚴重顱內感染死亡者占0.2%?! ?.非手術治療  (1)臥床、頭部抬高30°、患側臥位?! ?2)清潔鼻腔和外耳道,消毒后可用無菌棉球輕輕填塞,浸潤后立即更換,目的是保持腦脊液能夠順暢流出以防止逆行性感染?! ?3)避免咳嗽、擤鼻、用力等增加顱高壓和易使鼻咽部液體逆流入顱的動作?! ?4)保持大、小便通暢?! ?5)成人嚴格限制液體入量在1500ml左右,還可以乙酰唑胺(醋氮酰胺、醋唑磺胺)抑制腦脊液分泌;以甘露醇、呋塞米降低顱內壓?! ?6)3天內漏出不停止者可考慮行腰椎蛛網膜下腔引流3~7天;注意引流袋位于肩部水平,不能引流過快;同時需注意持續腰穿引流有導致腦脊液回流及病原體進入顱內的風險,可能增加感染機會,應謹慎?! ?7)預防性應用抗生素尚有爭議?! ?.手術治療  (1)外傷性腦脊液耳、鼻漏早期經保守治療無法自愈,應在10~14天后考慮行腦脊液漏修補術;一般而言需要手術治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%?! ?2)早期手術的指征①腦脊液切口漏(皮漏);②顱骨骨折裂隙超過3mm;③腦脊液漏出量歷經1周仍不減少;④并發腦膜炎及慢性鼻炎,感染控制后;⑤持續性顱內積氣,有占位效應,疑為張力性氣顱者;⑥額骨廣泛性骨折累及鼻副竇等;⑦傷后2周后發生的遲發性或復發性漏液;⑧開放性顱腦創傷或顱內血腫合并腦脊液漏者可根據病情一期手術修復?! ?3)顱內修補法-腦脊液鼻漏修補術①多數腦脊液鼻漏為篩竇或額竇骨折所致,一側鼻漏多來自同側的鼻竇骨折,可經患側額部骨瓣開顱;雙側鼻漏或骨折跨越兩側鼻副竇者多行雙側額部或冠狀骨瓣開顱。②將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶骨嵴、雞冠和篩板區小心分離,可發現骨折和漏口,漏孔所在部位硬膜常增厚并陷入骨縫中,應盡量靠近顱骨分離、剔除,并避免擴大瘺口。③如硬膜外顯露不良或瘺口過大,經硬膜外修補困難者,可經硬膜下依次探查額竇后壁、篩板和鞍內、鞍旁、過度氣化的蝶骨大翼部?! ?4)顱內修補法-腦脊液耳漏修補術①巖骨縱行骨折累及鼓室蓋,腦脊液直接進入中耳腔并經破裂的骨膜流入外耳道,屬迷路外耳漏;巖骨橫行骨折累及迷路,使蛛網膜下腔與中耳腔相交通者屬于迷路內耳漏。②常以顳枕骨瓣修補顱中窩耳漏,骨瓣基底應盡量靠近中顱窩底。③迷路內耳漏也可經枕下入路與巖骨后面修補,術畢不放置引流。④瘺口位于后顱窩者可采用枕下乙狀竇后或乙狀竇前入路、經幕上下聯合入路、經顳-巖-迷路等入路進行修補?! ?5)顱外修補法①目前經顱外入路修補腦脊液漏的常用方法有經鼻顯微鏡下修補、長翼鼻鏡下修補和經鼻內鏡修補三種,以經鼻內鏡修補效果最為確切?! ?6)手術注意事項①無論何種材料固定,均應在漏口周圍制造創面,刮除粘膜和骨膜,露出骨面。②移植材料要足夠大。③顱內外修補術后應繼續保持臥位、頭高30°,酌情使用緩瀉劑,保持鼻咽腔清潔,必要時使用降顱壓藥物、選用敏感的易于透過血-腦屏障的抗生素?! ?7)顱內、顱外修補術失敗的常見原因①漏口位置判斷不準確。②漏口在不同部位形成多發。③損傷部位大或深在。④修補材料選擇不當或不夠大。⑤顱內壓過高,影響移植物存活。⑥并發感染,如化膿性腦膜炎或腦膜腦炎。⑦并發自發性或醫源性腦脊液漏?! ?8)腦脊液傷口漏的治療一經發現應立即處理;先予以非手術治療,同時于重新修補的術野局部放置硅膠管經皮下隧道引流腦脊液,或在距傷口漏以外頭皮完好處行腦室穿刺,或行對側腦室穿刺持續引流,或經腰穿置管引流腦脊液,并調整引流量至漏口停止溢液為度。

    作者:范存剛 北京大學人民醫院 閱讀量: 83380

    關于外傷性腦脊液鼻漏

    關于患者目前腦脊液鼻漏向患者家屬說明幾點:  1. 患者腦脊液漏,即密閉的顱腔與外界相通,勢必增加了顱內感染概率,故予以積極的預防性抗感染治療,防治嚴重的顱內感染,危及生命?! ?. 在診斷及治療中面臨兩點: ?。?) 定性診斷,即是腦脊液鼻漏嗎?通常要醫生依據既往史,如顱腦外傷史、鼻子流水涕史、顱內感染史、鼻竇顱底高分辨率的CT或者MRI進行判斷。而鼻腔留下的清水進行腦脊液常規及生化的實驗室檢查,有重大的指導意義。而如果在顱內感染高熱期間,進行了腰椎穿刺(既往腦脊液鼻漏患者腰穿為禁忌,但目前的臨床觀察及實踐,認為腦脊液鼻漏患者腰穿為相對禁忌),抽取的腦脊液有化膿、炎癥改變,則診斷意義更大?! 。?) 定位診斷:主要依靠鼻竇顱底高分辨率的CT或者MRI進行判斷。有些漏口,有典型的特征,當時醫生就能定論。但是,有些漏口異常狹小,隱蔽,在影像上很難定論。此時需要再進行仔細的鼻內鏡檢查。如果還是不能發現,則需要進行經鼻內鏡手術探查顱底。這就需要患者理解該病的復雜性、隱匿性。這就是開篇所說的“飄忽不定、似有似無”?! ?. 患者存在腦脊液漏(主要是腦脊液鼻漏),需要患者注意:避免打噴嚏(即避免感冒、刺激性氣味及花粉)、用力排便(患者臥床可能出現,故常規使用溫和型通便藥物)、絕對臥床(意思就是任何動作均在床上),可以適當將床頭抬高15-30°?! ?. 如果患者腦脊液鼻漏不能自行愈合,可能需要行腰大池引流術治療。但腰大池引流術僅為一種治療腦脊液漏的方法,并不是應用后就完全治療腦脊液漏,可能在引流過程中仍有腦脊液漏或是引流管拔除后繼續腦脊液漏,就需要行腦脊液鼻漏漏口修補術治療?! ?. 所有的措施都是為了預防或減少腦脊液漏,讓其漏口能自行愈合,將開放性顱腦損傷變為閉合性顱腦損傷,減少顱內感染的機會,但是并不能保證絕對湊效?! ?. 通過上述方式腦脊液漏持續4-8周不愈合,可能需要手術修補?! ?. 腦脊液鼻漏治療的成功要點我認為是患者和家屬對這個疾病的真正理解、授權(知情同意)、醫生的準確診斷、以及修復技術是成功的關鍵。而對于確實“飄忽不定、似有似無”的病例,可以等等、再瞧瞧。勿急于手術。

    作者:胡永珍 齊齊哈爾市第一醫院 閱讀量: 14999

    腦脊液鼻漏修補手術

    應用解剖  顱底組成:額竇后壁構成顱底的前界,該處由較厚的額骨向后延伸形成篩竇的頂壁并與雙側的篩板相延續。篩板通過側板與篩頂相連。當篩板和篩頂處于同一水平時該處連接幾乎不明顯,但也可能視篩板陷入鼻腔的程度不同而使該處連接呈一垂直的骨板。向后,蝶竇和后篩氣房形成更低的顱底部分。自發性腦脊液鼻漏最常見的部位是篩板的位置,該處的硬腦膜包繞嗅神經并穿過篩板,極易破裂。另一個最常見損傷的部位來自氣化良好的蝶竇,在這些病例中顱內壓增高是一個重要誘因。鼻內鏡手術伴發的腦脊液鼻漏常被發現瘺孔位于篩前動脈附近的側板。外傷后腦脊液鼻漏通常源于篩板、篩頂和額竇后壁或蝶竇?! 「攀觥 ∧X脊液鼻漏的主要危險在于可以繼發嚴重的顱內細菌感染,危及生命,應當引起臨床醫師的重視。鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏的優點:1、不損傷腦組織,可避免傳統開顱手術易出現的并發癥及危險。2、無顏面部瘢痕;3、可直視篩板、蝶竇、篩竇及鞍區進行修補,損傷小,最大程度保護嗅覺功能,操作精確,手術效果好?! ∈中g適應證禁忌證  適應證:1、自發性腦脊液鼻漏,經保守治療無效; 2、外傷性(包括手術損傷)腦脊液鼻漏;3、腫瘤性腦脊液鼻漏?! ”莾如R下修補腦脊液鼻漏的局限性:不能同時處理顱內病變或切除顱內腫瘤;較大面積硬腦膜缺損經鼻內鏡手術修補有一定困難?! ?9.6.4 手術前準備  1、鼻部CT掃描,觀察腦脊液鼻漏的部位(篩竇、蝶竇、額竇);  2、鼻內鏡檢查通常能對腦脊液漏的具體部位進行定位?! ?. 葡萄糖定量測定:懷疑有腦脊液鼻漏時,可以收集流出的液體做葡萄糖定量測定。含糖量超過1、67mmol/L可以確定為腦脊液?! ?. 轉鐵蛋白β-2僅存在于腦脊液和水樣透明性體液中,不會出現在眼淚、唾液、血清和生理性鼻腔分泌物中,可作為腦脊液的特異性檢測標記物?! ◇w位與麻醉  病人仰臥位,頭部略墊高。消毒,鋪無菌巾。全麻?! ∈中g要點 ?。?)篩骨水平板和篩頂腦脊液鼻漏  首先做內鏡下篩竇切除術,徹底清理篩骨水平板和篩頂的肉芽組織和黏膜息肉,尋找、確定腦脊液鼻漏的部位。如中鼻甲妨礙觀察或影響操作,可以做中鼻甲部分切除術。整個操作過程中應嚴格止血、以便于清楚地顯露漏口部位。找到漏口后,可以按以下方法修補:  如漏口比較大,應徹底清理漏口周圍氣房至篩頂或篩骨水平板,暴露部分硬腦膜。此時,應注意去除脫垂的硬腦膜和腦膜而不要試圖去修補它,因為硬腦膜不能為修補缺損的組織提供支撐力量。而顱底骨骨質堅硬,如果修補物是基于此堅固的支撐,效果自然會更好。當顱底骨折或不穩定時應在修補前去除術野中的小塊碎骨。大塊的骨片應保留在原位。并使硬腦膜開放于大塊骨片的邊緣。搔刮漏口周圍組織,形成一寬約2~3mm的環形新鮮創面。將闊筋膜鋪放在漏口表面。若有可能,最好將闊筋膜塞入篩板或篩竇頂骨壁之上,以保證良好固定,但是有時這一操作比較困難。在闊筋膜之下填塞肌肉,明膠海綿和碘仿紗條。當顱底缺損大于2cm時,需要用軟骨或骨來加固修補部位。軟骨可取自鼻中隔軟骨,亦可經耳后徑路取耳廓軟骨。骨性移植物可取自梨骨或下鼻甲。通過常規下鼻甲切除可以獲得良好的游離的厚的黏膜移植物?! τ诤Y頂線形骨折引起的腦脊液鼻漏,手術修補的關鍵是要擴大漏口骨折成為一個可見的瘺孔,再用搗碎的肌肉填壓瘺口,闊筋膜封壓整個篩頂。用浸有抗生素的明膠海綿壓迫固定。篩竇及鼻腔用碘仿紗條填塞。為了使闊筋膜或肌肉與漏口周圍組織良好固定,還可以應用耳腦膠,有助于提高手術成功率?! 『Y板通過側板與篩頂相連,側板周圍的缺損是最難修補的部位。因為該處骨質極薄,任何操作都可能使缺損擴大。將缺損周圍修剪出新鮮創面后,用筋膜或鼻甲黏膜覆蓋缺損,用脂肪做填物,也可將中鼻甲骨質部分切除,但保留中鼻甲黏膜,然后將中鼻甲黏膜瓣轉向缺損部位?! 『Y板的腦脊液鼻漏因暴露困難不易修復。因為嗅溝狹窄和中鼻甲不易移動,要想充分暴露該部位,需以改變中鼻甲位置為代價?;蛘咝兄斜羌淄庖苹蛘咔谐斜羌?。外移時可發生新的篩板骨折或引起篩板活動。切除中鼻甲有時可損傷額竇自然開口。為更好地進入嗅溝,可先行篩竇開放術,以便改善進入鼻頂的通路。從篩板分離黏膜較困難,該部位骨質菲薄,稍有壓力即可破碎。此外,尚有包繞嗅神經的珠網膜鞘穿過篩板,在暴露過程中容易形成或加重腦脊液篩板漏?! 。?)蝶竇腦脊液鼻漏  經鼻腔,經蝶竇前壁進入蝶竇,尋找腦脊液漏的部位。細心清理全部蝶竇黏膜。對漏口周圍的黏膜息肉,肉芽組織均應徹底清除。用闊筋膜和肌肉填塞蝶竇腔。若有可能,最好將闊筋膜經顱骨缺損放置在破裂的硬腦膜與顱骨骨壁之間(硬腦膜外間隙)。蝶竇造口處用闊筋膜封閉。鼻腔內填塞明膠海綿和碘仿紗條,10天左右抽取填塞紗條?! ∵^度氣化的蝶竇外側壁形成蝶竇外側隱窩,此處發生的腦脊液鼻漏多合并存在腦膜膨出。為達到充分暴露蝶竇外側壁的目的,需經過翼腭窩路徑,去除上頜竇后壁和翼腭窩內側組織。主要步驟:先全部切除篩竇氣房,充分切開蝶竇并行上頜竇開放術,切除或磨除上頜竇后壁進入翼腭窩。辨認上頜動脈及其分支,將其向下推移或夾閉,逐層分離暴露翼腭窩深部區域,然后將翼管神經和三叉神經的上頜支解剖游離并盡可能保留,進一步去除翼腭窩的后壁(即蝶竇前壁),即可到達蝶竇外側隱窩。切除部分翼突內側板的根部對暴露蝶竇外側隱窩是有幫助的。術中一般要切斷蝶腭動脈和上頜動脈遠端,可能導致嚴重出血。雙極電凝迅速燒灼出血血管可有效止血。翼腭窩后壁較厚時可用金剛鉆O除,注意勿損傷走行于翼腭窩的上頜神經。當缺損部位完全暴露清楚后,再行腦脊液鼻漏修補。也有學者采取切除鼻中隔后端后從對側鼻腔經鼻中隔切除后的空間到達蝶竇外側隱窩進行手術修補?! ≈鼙榻B了經翼突徑路蝶竇外側隱窩手術,主要步驟如下:①完成從前向后的前后篩竇開放,經中鼻道完成寬大的上頜竇開窗,開窗口后緣至腭骨垂直板,剝離上頜竇后外側壁黏膜留置于竇腔前下。②開放蝶竇,擴大切除蝶竇前(外側)壁后,自中鼻甲根部與鼻腔外側壁附著處,分離黏膜暴露蝶腭孔,咬除腭骨垂直板,解剖蝶腭動脈。③外側以眶下神經管隆突為界,去除上頜竇后外側壁骨壁后,以蝶腭動脈為標志解剖暴露翼管前口、翼管神經、動脈、蝶腭神經節等血管神經束。在蝶腭動脈下方,電凝切開并凝固部分翼腭窩脂肪,鈍性剝離,顯露翼突根部和蝶竇前壁,向上外分離至圓孔,以此為標志在其下方磨開蝶竇外側隱窩前壁,暴露外側隱窩。④剝離蝶竇腔內黏膜,完整顯露顱底骨質缺損區。用脂肪或肌肉組織填入缺損區,用骨片嵌于缺損處顱內面,外鋪肌筋膜和(或)黏膜,噴生物蛋白膠, ?。?)額竇腦脊液鼻漏  由于徑路和視角的關系,發生在額竇的腦脊液漏通過鼻內鏡修補通常很困難。僅僅當打開額隱窩后可以明確看到向前膨出的較小的缺損時,才可能在內鏡下修補。如果缺損位于額竇后壁或外側,可以通過頭皮冠狀切口或眉弓切口,打開額竇前壁,70度或30度內鏡檢查額竇各壁確定瘺孔部位。直視下用刮匙將瘺孔周圍黏膜刮除,骨缺損處黏膜如與硬腦膜粘連應輕輕將其分離,避免損傷硬腦膜加重腦脊液鼻漏。缺損部位明確后可用筋膜或脂肪支持移植物來修補瘺孔。如果發現額隱窩處結構有嚴重的毀損,應用脂肪將額竇封閉?! 〗陙?,一種新的修補腦脊液鼻漏的方法得到了較快發展,即浴缸塞式(bath-plug technique)腦脊液鼻漏修補術。主要手術方法如下:顱底漏孔周圍組織處理完畢后,測量顱底缺損的大小。移植物可用取自耳垂的脂肪。若缺損大于12mm,可從股骨大轉子部位或腹部提取脂肪。脂肪壓塞栓子要與漏孔缺損處直徑相同,長度約為1.5-2cm。用可吸收縫線于脂肪栓一端打結,之后穿過脂肪長軸。于鼻腔外側壁獲取游離黏膜瓣,位置位于中鼻甲前端,大小為3cm×3cm(缺損大則取更多)。將脂肪栓子置于缺損下方,用可額竇探針輕柔地將脂肪栓子塞入缺損處。注意每次只壓塞很小一部分脂肪進入顱內,操作的安全性高,因為每次探針進入顱內不會超過幾mm。而如果試圖一次壓塞一大塊脂肪進入顱內,則需要很大的力量,探針可能會滑入顱內深部而損傷顱內結構。在壓塞脂肪栓子的部位可能有血管存在,尤其是在修補腦膜腦膨出時這種可能性會增高,因為下垂的腦組織和硬腦膜是有血管供血的。但如果脂肪栓子導入顱內的操作緩慢輕柔,損傷顱內結構的可能性很小。一旦脂肪栓子安全壓入顱內,則用探針配合輕輕拉動縫線將其固定,使脂肪栓子在顱內缺損部位上方平展開,再加上腦脊液的壓力,更增加了脂肪的封閉性。將患者置于頭低位并讓麻醉師使患者做深吸氣動作來進一步測試脂肪栓子的密封性,這時鼻腔內應看不到腦脊液流出。上述操作會從上方進一步加壓使脂肪栓子充填骨質缺損處,可能會有一點脂肪自缺損處下垂,這是正常的。完成上述步驟后,將患者置于頭高位(15度),將游離黏膜瓣沿縫線上滑封閉缺損部位,并確保黏膜瓣的黏膜面朝向鼻腔。術野涂以纖維蛋白膠,剪斷縫線,然后再用明膠海綿和碘仿紗條填塞鼻腔?! ∈中g后處理  1、半坐位臥床,低鹽飲食,限制飲水量,半坐位臥床5~7天;  2、應用抗生素,預防感染;  3、避免用力擤鼻、噴嚏及用力咳嗽,應用大便軟化劑3~5天;  4、酌情應用脫水藥和利尿劑;  5. 與神經外科協商是否做腰穿引流;  6、術后10天左右抽出填塞碘仿紗條?! 〔l癥防治  鼻內鏡下顱底修補后有時可再次出現腦脊液鼻漏,如為術后短期出現,可先行保守治療,如無效需重新進行手術修補?! p傷顱內血管 需請神經外科協助處理。涉及顱內操作時,一定要輕柔,術中妥善止血?! ≡u價  1、準確找到漏口是手術成功的先決條件。我們體會(1)如果術中見到有清亮液體流下,可用吸引器邊吸引邊追蹤,直至找到漏口。篩竇手術造成的腦脊液漏在鼻內鏡下容易觀察,夾帶有稀薄血性液體的清亮液流為其特征。如果存在明顯出血,腦脊液在血液中即呈暗色條帶,因為腦脊液沒有周圍的血液反光性強。明顯出血合并腦脊液漏提示有顱內血管損傷的可能。(2)病程較長的病人漏口周圍常有黏膜肥厚,粘連或肉芽組織,此時應刮除病變組織,并對此處詳細觀察以尋找漏口。(3)在內鏡下尋找漏口時,可讓助手協助壓迫患側頸內靜脈,促使腦脊液外溢;(4)據國外資料,可以經腰穿向椎管內注射螢光素,以協助腦脊液漏的定位。(5)鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術中,如欲在手術中將腦脊液漏修復得密不透水幾乎是不可能的。手術旨在提供合適的移植片以及創造適于修復的環境。(6) 成功修復的原則是對缺損的精確定位,小心去除缺損周圍的黏膜制備移植床以利于移植片的生長,以及將移植片準確地與缺損對合,要求無死腔無隆起或無張力?! ?、手術后應注意:(1) 對腦脊液漏出較多者可適當降低顱壓。25%甘露醇250ml,2次/日,靜脈滴人,至少連用5天。(2) 篩頂部填壓的明膠海綿可不必取出,任其自然排出或吸收。(3)不要為了觀察手術效果讓患者做低頭、壓頸等檢查。

    作者:王海東 深圳市第二人民醫院 閱讀量: 87537

    關于腦脊液鼻漏

    小趙前幾年時從樓梯上摔下來過之后,多年來左側鼻孔一直在“流清涕”,在社區門診看看,先是認為自己感冒了,后來又考慮自己是不是得了“過敏性鼻炎”。又是吃藥又是鼻子噴藥,鼻子“流清涕”一直沒有得到根本解決,一直時斷時續、飄忽不定、似有似無。幾年前的一天,小趙突然開始劇烈的頭痛、惡心、噴射狀嘔吐、發高燒、很快還出現了昏迷的現象,家人趕快把小趙送到了醫院搶救。診斷為“急性腦膜炎”,經過全力救治,轉危為安,平平安安回家了,可是,令人沒有想到的是,從此之后,“急性腦膜炎”就如同一個揮之不去的幽靈一樣與小趙如影隨形,隔上幾個月就要經歷一番上面的過程:“頭痛、惡心、噴射狀嘔吐、發高燒、住院、治療、出院”,3月前的這次腦膜炎痊愈后,一位細心的神經內科醫生發現了小趙一直在“流清涕”,提醒他最好去耳鼻咽喉科看看。這一看不要緊,還看出了大病,耳鼻喉科大夫告訴小趙,他得的是腦脊液鼻漏,也就是鼻子里流出的并非鼻涕而是腦脊液,需住院進一步檢查和治療?! ∧X脊液鼻漏就是顱內腦脊液從鼻子流出來,這種疾病風險非常高,可能造成顱內反復細菌感染,否則可能危及生命。腦脊液鼻漏是腦脊液通過顱底(顱前、中或后窩)或其他部位骨質缺損、破裂處流出,經過鼻腔,最終流出體外,常見的原因包括先天或外傷導致顱底或其他部位骨質缺損、破裂。小趙就是因為外傷導致的腦脊液鼻漏?! ≡谀X和脊髓表面有一層水,醫學上叫腦脊液,腦脊液存放一個密閉的脊膜囊腔內,從頭到尾,上下相通,保持一定的張力,似墊子般緩沖、滋養著我們的中樞神經系統,而無論先天的還是后天的,日久天長,腦脊膜囊難免破損,導致腦脊液漏,而腦脊液漏又似千里長堤下的潰穴,時時威脅著我們的健康。我們的鼻子的頂部,就是顱底的一部分,也是一個比較薄弱的部位,是腦脊液漏的好發部位。由于其臨床表現及影像學特點復雜多樣,加之廣大醫生對此認識不足,這些均有可能致使診斷被延誤數月、數年甚至幾十年之久?! ?、腦脊液鼻漏有那些癥狀呢?  最主要的表現就是鼻子滴清水?;颊咭话惚乔婚g斷或持續流出清亮、水樣液體。大多數為單側。在低頭、躺臥,翻身、便秘以及彎腰時增多。主要是因為上述動作增加了顱內的壓力,導致腦脊液漏出增多。在臨床上,醫生常常讓患者低頭用力,或者壓迫患者的頸靜脈,觀察鼻腔清水樣液體流量是否增加,來初步推斷腦脊液鼻漏可能?! τ谛≮w這樣的外傷性腦脊液鼻漏的患者,可同時有血性液體自鼻孔流出,其痕跡的中心呈紅色而周邊清澈,或鼻孔流出的無色液體干燥后不呈痂狀。多在傷后即出現,遲發者可在數天、數周甚至數年后出現?! ?、腦脊液鼻漏常見的原因有哪些?  腦脊液鼻漏發病原因可分為創傷性和非創傷性,其中創傷性又可分為外傷性和醫源性;非外傷性又可分為自發性、腫瘤性和先天性?! 。?)多數是由于外傷、手術甚至一些發射治療等損傷顱底,造成薄弱區域,顱內血管的搏動,將腦脊液的壓力,傳導在薄弱處,隨著時間的積累,造成該處本已破壞的顱底硬膜穿孔而造成顱內與鼻腔相通。這就造成了腦脊液漏出(腦脊液鼻漏)、顱內感染(鼻內細菌進入顱內)或者氣顱(空氣進入顱內)?! 。?)也有自發性的腦脊液鼻漏,多發生于女性、有高血壓等慢性疾病,或者生活有巨大的挫折等。這些可能是自發性腦脊液鼻漏的誘因?! ?、如何診斷腦脊液鼻漏?  腦脊液鼻漏的診斷主要依靠癥狀、體征和輔助檢查。癥狀:一側或雙側鼻孔持續或間歇性流出清亮液體,向一側傾斜、低頭或壓迫頸靜脈時癥狀加重。也有僅表現為反復顱內細菌性感染,鼻漏并不明顯。一般發病多在顱腦外傷、手術后,少數患者僅有過輕微顱腦外傷史或噴嚏后發生鼻漏。診斷的要點包括: ?。?)定性診斷,即這是腦脊液鼻漏嗎?通常要醫生依據既往史,如顱腦外傷史、鼻子流水涕史、顱內感染史、鼻竇顱底高分辨率的CT或者MRI進行判斷。而鼻腔留下的清水進行腦脊液常規及生化的測定,有重大的指導意義?! 。?)定位診斷:主要依靠鼻竇顱底高分辨率的CT或者MRI進行判斷。有些漏口,有典型的特征,當時醫生就能定論。但是,有些漏口異常狹小,隱蔽,在影像上很難定論。此時需要再進行仔細的鼻內鏡檢查?! ?、腦脊液鼻漏如何治療?  對于腦脊液鼻漏,絕對不是一發現就要進行手術治療,其實相當大一部分患者可以通過保守治療痊愈。一般情況下腦脊液鼻漏的患者均應先保守治療,尤其是外傷性腦脊液鼻漏保守治療。療程可根據病情而定,一般為2~4周左右,期間應密切觀察。保守治療的主要措施有: ?。?)臥床休息; ?。?)保持鼻腔潔凈; ?。?)預防顱內壓增高; ?。?)預防感染?! ”J刂委煙o效考慮進行手術治療,現在多采用內鏡下鼻內入路腦脊液鼻漏修補術,手術難點是術中漏口位置的確定,借助鼻內鏡仔細尋找腦脊液鼻漏的來源,然后清除漏口周圍的肉芽組織及壞死組織,充分沖洗術區,使用修復材料,充分鋪蓋漏口,壓迫。采用內鏡、微創的方法修復,而避免開顱??傮w的成功率高于90%。

    作者:薛濤 空軍軍醫大學西京醫院 閱讀量: 71913

    關于腦脊液鼻漏的若干問題

    腦脊液鼻漏有時是一個飄忽不定、似有似無的“毛病”、有的時候會引起嚴重的后果。它間歇期只是鼻子滴滴水、而當引發顱內感染、則來勢洶洶、甚至有生命危險。而他的診斷以及治療、也由于這種特性變得不確定、比較難。需要患者與醫生之間密切的溝通、充分的理解、才能夠從開始的診斷的不確定、變為顱底修復的成功。徹底治愈該病?! ?、腦脊液鼻漏什么癥狀?  鼻子滴水、為清亮液體、在低頭、躺臥、翻身、便秘以及彎腰時增多。常常間斷發生頭痛高熱、有的患者被收入院而診斷為顱內感染?! ?、腦脊液鼻漏為何會發生? ?。?)多數是由于外傷、手術甚至一些發射治療等損傷顱底、造成薄弱區域、顱內血管的搏動、將腦脊液的壓力、傳導在薄弱處、隨著時間的積累、造成該處本已破壞的顱底硬膜穿孔而造成顱內與鼻腔相通。這就造成了腦脊液漏出(腦脊液鼻漏)、顱內感染(鼻內細菌病毒進入顱內)或者氣顱(空氣進入顱內)?! 。?)也有自發性的腦脊液鼻漏、多發生于女性、有糖尿病、高血壓等慢性疾病、或者生活有巨大的挫折等。這些可能是自發性腦脊液鼻漏的誘因?! 。?)當然也有腦脊液循環障礙的患者、也可以發生?! ?、腦脊液鼻漏診斷的難點?  有兩點: ?。?)定性診斷、即這是腦脊液鼻漏嗎:通常要醫生依據既往史、如顱腦外傷史、鼻子流水涕史、顱內感染史、鼻竇顱底高分辨率的CT或者MRI進行判斷。而鼻腔留下的清水進行腦脊液常規及生化的測定、有重大的指導意義。而如果在顱內感染高熱期間、進行了腰部穿刺、抽取的腦脊液有化膿、炎癥改變、則診斷意義更大?! 。?)定位診斷:主要依靠鼻竇顱底高分辨率的CT或者MRI進行判斷。有些漏口、有典型的特征、當時醫生就能定論。但是、有些漏口異常狹小、隱蔽、在影像上很難定論。此時需要再進行仔細的鼻內鏡檢查。如果還是不能發現、則需要進行經鼻內鏡手術探查顱底。這就需要患者理解該病的復雜性、隱匿性。這就是開篇所說的“飄忽不定、似有似無”。我們曾經救治的一例顱腦外傷后4年的女性患者、尋找、修復她的腦脊液鼻漏用了6個小時、從右側鼻腔找到左側鼻腔、找到后成功修復?! ?、腦脊液鼻漏治療的難點在哪里?  我認為關鍵還是定性、定位診斷最重要。在我們手中、腦脊液鼻漏都可以通過經鼻內鏡下在鼻腔內進行修復、對于各類腦脊液鼻漏、即使是高流量的漏、大面積的漏口、手術造成的甚至直接通腦池、腦室的漏口、我們也能夠通過鼻腔、采用內鏡、微創的方法修復、而避免開顱??傮w的成功率高于95%?! ?、腦脊液鼻漏治療的成功要點是什么?  我認為患者和家屬對這個疾病的真正理解、授權(知情同意)、醫生的準確診斷、以及修復技術是成功的關鍵。而對于確實“飄忽不定、似有似無”的病例、可以等等、再瞧瞧。不急于手術。

    作者:張維天 上海市第六人民醫院 閱讀量: 79010

    神經內鏡微創技術治療腦脊液鼻漏

    ?摘要】 目的 探討神經內鏡技術治療腦脊液(CSF)鼻漏的方法和療效。方法 分析我科2012年11月到2013年4月應用神經內鏡技術治療5例CSF鼻漏患者的臨床資料,總結診斷方法、手術方法及臨床效果。結果 5例CSF鼻漏患者,外傷性CSF鼻漏2例,醫源性CSF鼻漏3例,外傷后CSF鼻漏術前均通過顱腦MR平掃+增強檢查、CT薄掃顱底重建及CT腦池造影確定漏口,醫源性CSF鼻漏可根據臨床經驗判定漏口位置,漏口分別位于額竇后壁、篩竇頂壁、鞍底、蝶篩隱窩、中顱底鞍旁交界區,術中均能直視下觀察漏口,行漏口修補,術后患者CSF鼻漏均治愈,無并發癥發生,隨訪3個月以上無復發。結論 CSF鼻漏術前定位診斷非常重要,MR平掃+增強、CT薄掃顱底重建及CT腦池造影相結合可提高外傷性CSF鼻漏漏口定位準確率,醫源性CSF鼻漏可根據臨床經驗定位漏口;神經內鏡治療CSF鼻漏具有微創、直觀、修補成功率高等優點,可作為腦脊液鼻漏的首選治療方式。

    作者:黃國棟 深圳市第二人民醫院 閱讀量: 44765

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    楚士東主任醫師

    杭州市紅十字會醫院  耳鼻咽喉科

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    個人簡介: 楚士東,耳鼻咽喉科學碩士,主任醫師。浙江省醫學會耳鼻咽喉科分會青委,浙江省抗癌協會耳鼻咽喉專業青委,杭州市醫學會耳鼻咽喉科分會委員。擅長過敏性鼻炎藥物及手術治療,鼻腔鼻竇腫瘤及炎癥,腦脊液鼻漏修補術,成人及兒童鼾癥手術治療,咽喉及頸部腫瘤。急慢性中耳炎,聽力下降,耳鳴等。聲帶息肉,聲帶白斑,聲帶腫瘤等手術治療。主持... 展開
    個人擅長: 擅長過敏性鼻炎藥物及手術治療,鼻腔鼻竇腫瘤及炎癥手術,腦脊液鼻漏修補術,成人及兒童鼾癥手術治哼,咽喉及頸... 展開
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