腦膿腫
掛號科室： 神經外科
發病部位：頭部
多發人群：所有人群
治療方法：藥物治療、手術治療
是否傳染：有傳染性
是否遺傳：無遺傳性
相關癥狀：發熱、頭痛
相關檢查：CT、MRI檢查
相關手術：膿腫切除術
相關藥品：頭孢曲松鈉、奧硝唑
治療費用：市三甲醫院約（30000-70000元）
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新生兒腦囊腫會吸收嗎
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牛國輝
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刁芳明
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腦里有囊腫怎么辦
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向暉盡管我們在成像技術，實驗室診斷，抗生素治療，外科手術等方面均取得了許多進展，然而腦膿腫仍是一個具有挑戰性的臨床問題，其病死率很高。腦膿腫可由細菌、分枝桿菌、真菌、寄生蟲(原生動物和蠕蟲)等引起，報告的發病率從每10萬人0.4例到0.9例。在免疫功能低下的患者中發病率增加?！ 〗贜EJM發表綜述總結了腦膿腫發病機制、臨床表現、推薦的抗生素治療、外科治療進展和臨床預后?！ “l病機制和流行病學 在大多數患者中，腦膿腫是由于易感因素所致，比如基礎疾病(如HIV感染病史)，免疫抑制藥物治療，腦周圍天然保護屏障破壞(如手術所致創傷，外傷，乳突炎，鼻竇炎，或口腔感染等)或系統性感染(如心內膜炎或菌血癥)等。一半的患者中，細菌是通過臨近組織的擴散進入腦內，1/3的病例是通過血行傳播（圖1）?！ 「腥镜陌l病機制取決于機體易感狀況。由于實體臟器或者造血干細胞移植而使用免疫抑制劑治療導致免疫功能低下的患者，通常表現為肺結核或非細菌性感染，如真菌或寄生蟲感染?！ IV感染患者的腦膿腫通常由于剛地弓形蟲感染所致，但HIV也會使患者容易感染結核分枝桿菌。接受實體器官移植的患者不僅容易患諾卡菌氏腦膿腫，也容易表現為真菌感染，如曲霉菌或念珠菌感染。這些患者中90％為真菌感染?！ ∩窠浲饪菩g后或頭部外傷后也可出現腦膿腫。這些患者的感染通常是由皮膚表面細菌，如金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌等所致。由臨近組織擴散所致的腦膿腫(如中耳炎，鼻竇炎，乳突炎)通常由鏈球菌引起，但也可表現為葡萄球菌膿腫和多細菌感染性膿腫(包括厭氧菌和革蘭氏陰性桿菌)?！ 〖毦难袀鞑ネǔＥc潛在的心臟疾病(如心內膜炎或先天性心臟病)、肺疾病(如動靜脈瘺)或遠處病灶（皮膚、鼻旁竇和牙齒)感染相關。血行傳播的腦膿腫主要由葡萄球菌和鏈球菌所致。由鼻旁竇和牙齒所致的血行感染通常為多細菌性?！ ∧X膿腫的第一個階段通常表現為早期的腦炎，是由壞死中心周圍炎癥反應以及周圍白質水腫增加所致。隨后，壞死中心達到最大體積，并通過成纖維細胞增生和新生血管形成等機制產生囊腔。囊腔增厚，伴有活性膠原蛋白增加，但炎癥和水腫的大小超過囊腔的大小。圖2顯示了腦膿腫的病理學表現?！ ∨R床表現 腦膿腫最常見的臨床表現是頭痛，少見發熱和意識水平的改變。神經系統的體征取決于膿腫病灶的部位，在膿腫發生的前幾天或數周內都可能只有輕微的體征。額葉或右側顳葉的腦膿腫患者可能會表現為行為改變。腦干和小腦部位的腦膿腫可能會出現顱神經麻痹、步態障礙，頭痛（由于腦積水所致）或意識狀態改變?！ ?5％的患者可表現為癲癇發作。隨著膿腫的擴大以及病灶周圍水腫的增加，臨床表現會變得更加明顯。但因為鎮靜藥物的使用或者潛在神經疾病的影響，這些癥狀和體征可能難以識別。血行傳播的腦膿腫患者會出現原始病灶感染的表現?！ ∧X膿腫的鑒別診斷包括一系列神經系統和傳染性腦疾病，如腫瘤、卒中、細菌性腦膜炎、硬膜外膿腫，硬膜下積膿等。HIV感染的患者還需要考慮原發性中樞神經系統淋巴瘤的鑒別?！ ≡\斷方法 對所有疑似腦膿腫的患者都應該進行頭顱成像檢查。增強CT檢查是一種快速檢測膿腫的大小、數量和部位的成像方法。磁共振成像(MRI)結合DWI,ADC序列對于鑒別腦囊腫和原發性腫瘤，囊性腫瘤以及腫瘤壞死是一種有價值的診斷工具(圖3)?！ ∫豁椉{入115例患者147個囊性病灶的前瞻性研究發現其中有97例患者是腦膿腫，DWI成像對于鑒別腦膿腫和原發性腫瘤或轉移癌的靈敏性和特異性均很高(陽性預測值98％,陰性預測值92％)。質子核核磁共振(1hNMR)波譜成像也可用于鑒別診斷，但其與DWI結合聯合使用的特異性和靈敏性與DWI單獨成像相比，只有輕微增加?！ 〈蠹s1/4的患者需要進行血和腦脊液培養來明確致病病原體。合并腦膜炎的患者可能比較容易進行腰穿腦脊液檢查。然而，對這些患者也需考慮腦疝的風險?！ ≈挥挟斉R床懷疑腦膜炎或者膿腫破入腦室系統，且沒有腰穿禁忌癥（影像學顯示半球移位或者凝血性疾?。r，才考慮進行腰椎穿刺檢查。也應該對潛在的牙齒，鼻旁竇，耳朵，皮膚部位的感染進行培養，也可能需要手術治療清除感染灶?！ ⊥饪浦委煛 ∪绻X膿腫患者病原體未知，在有選擇的患者中可進行神經外科手術以明確病原體，減少膿腫病灶的大小。如果使用現代立體定向神經外科技術，幾乎所有的直徑大于等于1cm的腦膿腫均可以進行立體定向吸引手術，而不管它們的位置如何?！ ×Ⅲw定向導航系統可用于膿腫引流，容積CT或MRI成像技術可用于患者腦部的三維重建。之后需要小心地規劃軌跡，選擇最優化的穿刺點，以避免損傷有用的腦區（比如主管語言，運動，感覺，視覺等功能的腦區）?！ 樵\斷及解壓的目的均應該進行化膿病灶中心的立體定向手術，除非是感染病原體的類型或者病人的狀況不允許。如果頭顱成像顯示并沒有形成膿腫腔，那么需要在進行立體定向活檢手術和經驗性抗生素治療之間仔細進行考慮和選擇?！ ≡诳赡転楣蜗x感染的HIV患者中，如果抗弓形蟲抗體IgG為陽性，但缺乏組織學診斷時，可以給予假定的抗菌治療。在極少數情況下，患者健康狀況不佳或合并疾病會增加手術風險時，可能不會選擇手術治療。如果不能進行立體定向技術，可以通過經顱超聲通過一個洞或小的去骨瓣術直接進行膿腫引流，但對于腦深部的小膿腫不推薦使用這種方法?！ ≡\斷性吸引術旨在實現最大化的膿腫引流。通過一根連接膿腔的導管進行持續引流被作為一種可減少再次手術概率的方法，但不作為常規推薦。一些專家建議術后采用這種引流導管使抗生素進入膿腫腔內，因為全身性抗生素治療能夠進入膿腔內的有限，但由于有關這種方法的獲益和風險的數據比較少，也不作為常規推薦?！ ∽?0多年前起就已經開始推薦使用完全性切除手術，但由于內科治療和微創神經外科治療的發展，其現在來看作用有限。然而，如果膿腫部位表淺，且并非位于重要的功能腦區時，也可考慮切除術治療，而不是引流術，尤其是懷疑真菌或結核性感染或分支桿菌(如放線菌或諾卡氏菌屬)?！ ∪绻_定了致病病原體，膿腫吸引術的指征取決于病灶的大小和部位，患者臨床情況以及通過吸引術實現有意義的減壓的可能性。在一項小型病例系列報道中，當單獨采用抗生素藥物治療時，治療容易失敗?！ ∧撃[病灶直徑超過2.5厘米時，推薦其進行神經外科干預。但是由于缺乏比較性研究數據，因此病灶大小不能作為吸引手術的絕對指征。在有多個小膿腫灶的患者中，應該對其中最大的病灶進行吸引術以明確診斷，其他的病灶是否進行吸引術取決于病灶的大小，周圍水腫，患者的癥狀，對抗生素治療的反應等?！ τ谝褜е掳肭蛞莆?，可能引起腦疝的膿腫，可能提示需要進行神經外科干預，而不管其膿腫的大小。對于臨近腦室系統但還未破入腦室內的膿腫，可以考慮進行引流手術防止膿腫破裂或導致腦室炎癥?！ δX脊液，血液，或膿腫吸引引流物的微生物學評估應該包括革蘭氏染色和有氧和無氧條件下的培養。在免疫功能低下和高?；颊撸ㄈ绶谓Y核或機會性感染病史的患者）中，應該進行分枝桿菌、諾卡氏菌屬及真菌的培養，并行弓形蟲PCR檢測。如果強烈懷疑是細菌性腦膿腫，但培養結果為陰性時，可行PCR16s核糖體DNA測序，可明確診斷，指導下一步抗生素治療?！ ∫豁椦芯勘砻鲗?1例腦膿腫患者的吸引引流物進行檢測，只有30例患者細菌培養為陽性，59例患者細菌DNA檢測為陽性。研究者明確了80種不同的細菌類群，44種沒有在之前腦膿腫的病原體中出現過，包括37種沒有在之前報道的細菌培養中出現。盡管這些數據顯示腦膿腫的細菌差異性很大，但尚不清楚這些菌屬是否參與腦膿腫發生，是否需要治療?！ 】股刂委煛 ⊙舆t起始抗生素的治療可能會導致糟糕的預后，正如一項回顧性研究顯示的那樣，從明確診斷到開始抗生素治療的平均時間間隔約為2天。研究人員得出結論表明一旦臨床懷疑是腦膿腫就應該立即進行抗生素治療?！ ∮捎谠谀撃[立體定向吸引術之前就進行抗生素治療可能會減少腦脊液診斷性檢測的可能性，因此推遲至神經外科干預之后再進行抗生素治療是合理的，但其前提是病情不太嚴重，患者臨床病情穩定，且能夠在短期內就完成手術治療。但采用這種策略需要謹慎，因為膿腫會以意想不到的速度迅速進展，不論疾病初始嚴重程度如何?！ ∑鹗伎股刂委熯x擇應該是針對最可能導致該疾病的病原微生物，結合感染機制，患者既往易感狀況，抗生素治療敏感類型以及抗生素穿透膿腫的能力等進行選擇（表1和表2）?！ ∑鞴僖浦残g后的患者應該接受經驗性抗生素治療，如三代頭孢菌素(頭孢曲松或頭孢噻肟)加甲硝唑治療細菌腦膿腫，復方新諾明或磺胺嘧啶治療諾卡氏菌屬感染，伏立康唑治療真菌感染，尤其是曲霉菌感染?！ τ贖IV感染者初始治療，推薦加用針對弓形蟲的治療藥物(乙胺嘧啶+磺胺嘧啶)，但僅僅只用于弓形蟲IgG抗體陽性的患者。對于HIV感染患者或去過結核病流行地區和國家的患者，或者有已知結核危險因素的患者，應考慮使用針對肺結核的藥物治療(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)?！ τ谏窠浲饪菩g后或頭顱外傷，骨折的患者，其經驗性治療藥物包括萬古霉素加第三或第四代頭孢菌素(即頭孢吡肟)和甲硝唑。如果是顱外病灶來源且沒有神經外科手術治療病史的患者，應采用頭孢曲松或頭孢噻肟聯合甲硝唑治療?！ ∪绻麘岩善咸亚蚓腥?，可加用萬古霉素。對頭孢菌素或甲硝唑治療有禁忌癥的患者可使用美羅培南。一項回顧性西班牙研究顯示，頭孢噻肟+甲硝唑治療的患者和采用美羅培南治療的患者預后相似?！ τ谘袀鞑サ哪X膿腫患者，治療藥物包括三代頭孢菌素聯合甲硝唑治療覆蓋厭氧菌，加用萬古霉素治療可能的葡萄球菌感染，根據微生物檢測結果以及體外敏感性測試結果而定?！ ∫坏┟鞔_感染的病原體后，抗生素是最有效的治療方法(表2)。如果血培養顯示是單個病原體感染時會出現一個兩難的局面。因為27％的腦膿腫多細菌性感染，建議使用廣譜抗生素治療直至膿腫培養已經明確，或者有氧和厭氧性培養顯示無其他病原體感染。然而，如果是來源于臨近病灶的感染，即使是沒有分離出其他病原體，也應該廣譜抗菌素治療用于覆蓋多種病原體(包括厭氧菌)?！ ∫延袌蟮郎窠浲饪菩g后以及復雜性頭顱外傷后會出現多重耐藥革蘭氏陰性菌感染性腦膿腫。真菌性腦膿腫對于抗生素治療反應療效較差，即便是一項研究顯示采用伏立康唑治療后可降低死亡率(65％vs91％歷史對照)?！ 鹘y認為細菌性腦膿腫患者靜脈注射抗生素治療持續時間為6-8周。甲硝唑長時間治療可能與神經病變的發生有關。然而，在一項研究中顯示，甲硝唑治療停止后外周神經病變有所改善?！ ∮股刂委焻f會神經外科感染工作組推薦，對于細菌性腦膿腫患者，靜脈抗生素治療時間為1-2周，在此之后，應該根據臨床反應，合理改變和調整抗生素治療類型。這種方法已成功應用于部分選擇性的患者中，但不作為標準治療。這些患者口服抗生素治療包括甲硝唑、環丙沙星和阿莫西林?！ ≡u估治療的重要標準是患者的神經系統癥狀和頭顱成像顯示的膿腫大小。如果存在臨床惡化的情況應該立即進行頭顱成像檢查。如果沒有改善，應該在1-2周后再行檢查，并且此后3個月每隔兩周復查一次，直至臨床痊愈。進一步進行神經外科手術的指征是，盡管采用了抗生素治療，但頭顱成像顯示病灶增大以及臨床惡化的跡象?！ 〔l癥及預后 如果患者意識水平下降，需立即進行頭顱成像檢查是否存在腦積水或即將發生腦疝。膿腫破裂進入腦室系統會引起腦室炎，導致腦積水，與高死亡率相關（27％-85％)。對于膿腫破裂的患者，放置腦室導管可進行腦室引流，抽取腦脊液檢查，監測顱內壓，以及提供直接的腦室內給予抗生素治療的途徑?！ ∧X積水是顱后窩膿腫患者常見的并發癥之一。意識水平的下降可由于癲癇發作和癲癇持續狀態所致。沒有有關腦膿腫患者預防性使用抗癲癇藥物的隨機研究。在一項腦腫瘤患者的研究研究中，預防性使用抗癲癇藥物治療并沒有降低癲癇的發作頻率。不推薦對腦膿腫患者常規進行抗癲癇治療?！ ‰S著膿腫體積增加以及周圍水腫加重，患者的神經系統功能缺損可能增加。輔助使用糖皮質激素治療可能會減少腦水腫，在大約一半的患者中以使用該療法治療?！ 〉捎谌狈﹄S機性研究的數據，以及糖皮質激素會減少抗菌藥物進入中樞神經系統內，因此對于腦水腫明顯，有腦疝風險的患者應限制其使用。只有一些小型的病例報道中提到使用高壓氧作為輔助性治療手段，并不能作為常規治療?！ ∮捎谀X成像技術的改進，使用抗生素治療增加，以及引進微創神經外科手術治療，過去的50多年中腦膿腫患者的預后已大大改善。死亡率從1960年的40％下降至目前的15％。目前來看，70％的腦膿腫患者預后較好，沒有神經系統后遺癥狀，或者癥狀很輕。
作者：李學軍 中南大學湘雅醫院 閱讀量： 86869
腦膿腫的治療選擇有： 1、手術切除： 優點：膿腫的完整切除是理論上最理想的方法，復發率低，術后抗生素2周海軍總醫院神經外科于新 缺點：切除囊壁過程中不可避免地損傷周圍正常腦組織，住院時間長，費用高，創傷大，特別是多發，深部及功能區者?！ ?、腦膿腫立體定向穿刺引流術: 可快速解除占位效應和腦組織壓迫 可減小腦組織牽拉和分離引起的醫源性損傷 可減少手術時間和住院時間 已為絕大多數作者所接受 復發率較高，Hakan 報道的72例病人中，有14例（19％）因膿腫復發而接受2－4次再次抽吸及手術切除治療[Hakan T;Ceran N;Erdem I;Berkman MZ;Goktas P; Bacterial brain abscesses: an evaluation of 96 cases. J Infect.2006V52N5:359-66 ]?！ T應用后穿刺抽吸的死亡率明顯下降 平均死亡率：抽吸手術 6.6％ 開顱手術 12.7％ 結論：抽吸術應作為幕上腦實質內腦膿腫的首選治療 3、單純抗菌藥物治療： 病人體質弱不能耐受手術、手術不能達及部位的膿腫、多發性膿腫、〈2CM者為外科治療輔助盡管外科治療技術已有很大發展，長期應用抗生素治療仍然與手術治療本身一樣重要文獻中報道的復發率：5％ ~ 50％ 復發時間：治療后8周內 4、經驗性抗生素治療的最佳選擇 至今尚未見有雙盲隨機的臨床研究對比不同種類抗生素治療腦膿腫的療效 應依據抗生素的抗菌譜、滲透至膿腫腔的能力及文獻中報道的經驗 青霉素G聯合甲哨唑或氯霉素 三代先鋒霉素族抗菌素聯合抗厭氧菌類 頭孢噻肟 (8g/day) + 甲哨唑(1.5C2g/day) 頭孢噻肟滲入膿腔內的藥物濃度高于大部分致病細菌的最小抑菌濃度（MIC） 甲哨唑易透血腦屏障，對大多數厭氧菌具有強大抗菌作用 其它可選擇的抗生素：氯霉素，青霉素，美羅培南，頭孢三嗪，頭孢曲松，環丙沙星，氯林可霉素，萬古霉素等全身持續應用時間：美國教科書主要根據Mathisen的報道建議大劑量靜脈應用抗生素6－8周后行口服藥物治療2－3個月英國指南推薦膿腫切除術或抽吸后最少應用抗生素4－6周，保守治療者最少需治療6－8周抗菌藥物治療療程并不十分明確且存在爭議，一般推薦靜脈應用抗生素4－6周后再口服治療2－6周大家公認的治療療程是持續靜脈應用抗生素至少6周。也有作者認為應延長至8－12周但以上數據完全是經驗性的多發性腦膿腫治療后復發率較高，有些作者認為多發性腦膿腫病人全身應用抗生素需三個月時間，開始大劑量，后逐漸減至維持劑量[Loftus CM, Osenbach RK, Biller J: Diagnosis and management of brain abscess, in Wilkins RH, Rengachary SS (eds): Neurosurgery.New York,McGraw-Hill, 1996, pp 3285C3298.]?！ ∮幸晃墨I報道：15年間102例腦膿腫病人鉆孔抽吸67％，手術切除20％，單純抗生素治療13％平均抗生素應用時間62天出院時：23％病人GOS≤31，3，12月死亡率11％，17％，19％無復發腦膿腫仍存在相當致殘率和死亡率 抗生素的種類和應用時間與結果有關藥物的副作用：多為可逆發生率為60％ 時間：絕大多數在治療第3周 影響治療：66例接受藥物治療的病人中18％ 完成足夠治療療程58％ 因藥物副作用而中止治療，是最主要原因副作用的高發生率與大劑量長時間應用藥物有關[A.-K. Jansson ? P. Enblad ? J. Sjlin.Efficacy and Safety of Cefotaxime in Combination with Metronidazole for Empirical Treatment of Brain Abscess in Clinical Practice:A Retrospective Study of 66 Consecutive Cases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2004) 23:7C14. DOI 10.1007/s10096-003-1055-7] Martin比較了單獨應用碳青霉烯類與CSC療效： 結論為碳青霉烯類的療效優于CSC美羅培南的療效與亞胺培南相同但癲癇的發生率明顯降低，因此為腦膿腫治療的更好選擇近來有建議：在隨后進行的充分的口服抗生素的基礎上，靜脈抗生素應用療程可縮短1－2周考慮到CSC聯合治療的臨床和抗菌效果，可以推測對經手術治療后臨床和影像學上明顯改善的病人如改用口服藥物也會取得類似結果但以上提議需要臨床證實。
作者：于新 中國人民解放軍總醫院第六醫學中心 閱讀量： 94841
通常所說的腦膿腫是指化膿性細菌感染引起的化膿性腦炎、腦化膿及腦膿腫包膜形成，少部分也可是真菌及原蟲侵入腦組織而致腦膿腫。腦膿腫在任何年齡均可發病，以青壯年最常見，其發病率占神經外科住院病人的1-2％，或稍高。腦膿腫形成是一個連續的過程，分為三個階段：(1)急性腦炎階段；(2)化膿階段；(3)包膜形成階段。腦膿腫常見是單發的，也可是多房性或多發性膿腫。其臨床表現可為腦膜炎，或顱內高壓而產生腦腦干受壓而死亡。新型抗菌藥物的廣泛應用、診斷技術的不斷改進和神經外科技術的發展已使腦膿腫的治愈率有了顯著進步，病死率已自60年代的23．6％銳減至4％左右。兒童病例的預后較成人差，腦膿腫潰破或腦疝者預后不良，包膜完好單發性膿腫的預后良好?！ 〖膊》诸悺 「鶕毦鷣碓纯蓪⒛X膿腫分為五大類： 耳源性腦膿腫 耳源性腦膿腫最多見，約占腦膿腫的2/3。繼發于慢性化膿性中耳炎、乳突炎。感染系經過兩種途徑：①炎癥侵蝕鼓室蓋、鼓室壁，通過硬腦膜血管、導血管擴延至腦內，常發生在顳葉，少數發生在頂葉或枕葉；②炎癥經乳突小房頂部，巖骨后側壁，穿過硬腦膜或側竇血管侵入小腦?！ ”窃葱阅X膿腫 鼻源性腦膿腫由鄰近副鼻竇化膿性感染侵入顱內所致。如額竇炎、篩竇炎、上頜竇炎或蝶竇炎，感染經顱底導血管蔓延顱內，膿腫多發生于額葉前部或底部?！ ‰[源性腦膿腫 原發感染灶不明顯或隱蔽，機體抵抗力弱時，腦實質內隱伏的細菌逐漸發展為腦膿腫。隱源性腦膿腫實質上是血源性腦膿腫的隱蔽型?！ p傷性腦膿腫 多繼發于開放性腦損傷，尤其戰時的腦穿透性傷或清創手術不徹底者。致病菌經創口直接侵入或異物、碎骨片進入顱內而形成腦膿腫?？蓚笤缙诎l病，也可因致病菌毒力低，傷后數月、數年才出現腦膿腫的癥狀?！ ⊙葱阅X膿腫 約占腦膿腫的1/4。多由于身體其它部位感染，細菌栓子經動脈血行播散到腦內而形成腦膿腫。原發感染灶常見于肺、胸膜、支氣管化膿性感染、先天性心臟病、細菌性心內膜炎、皮膚癤癰、骨髓炎、腹腔及盆腔臟器感染等。腦膿腫多分布于大腦中動脈供應區、額葉、頂葉，有的為多發性小膿腫?！ 〔≡瓕W 常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌和鏈球菌。血源性感染者以金黃色葡萄球菌最常見；鼻源性感染以咽頰炎鏈球菌多見；耳源性感染以厭氧鏈球菌、變形桿菌、腸桿菌多見；外傷性感染以金黃色葡萄球菌和腸桿菌最多見?！ “l病機制及病理生理 腦膿腫的形成是一連續過程，可分為三期： (1) 急性腦膜炎、腦炎期：化膿菌侵入腦實質后，病人表現明顯全身感染反應和急性局限性腦膜炎、腦炎的病理變化。腦炎中心部逐漸軟化、壞死，出現很多小液化區，周圍腦組織水腫。病灶部位淺表時可有腦膜炎癥反應?！ ?2) 化膿期：腦炎軟化灶壞死、液化，融合形成膿腫，并逐漸增大。如融合的小膿腔有間隔，則成為多房性腦膿腫，周圍腦組織水腫。病人全身感染征象有所好轉和穩定?！ ?3) 包膜形成期：一般經1～2周，膿腫外圍的肉芽組織由纖維組織及神經膠質細胞的增生而初步形成膿腫包膜，3～4周或久膿腫包膜完全形成。包膜形成的快慢與致病菌種類和毒性及機體抵抗力與對抗菌素治療的反應有關?！ ∨R床表現 急性感染癥狀 病人有發熱、頭痛、全身乏力、肌肉酸痛、脈搏頻速、食欲不振、嗜睡倦怠等表現。頸部抵抗或腦膜炎癥，通常不超過2-3周，由于應用廣譜抗菌素，這些癥狀大多數好轉消失?！ ★B內壓增高癥狀 隨著腦膿腫形成和增大病人出現顱內壓增高癥狀，病人有不同程度的頭痛，為持續性并有陣發性加劇，伴有嘔吐，尤以小腦膿腫嘔吐頻繁?？砂橛胁煌潭鹊木窈鸵庾R障礙。脈搏緩慢，血壓升高，脈壓增寬，呼吸變慢等征象，半數病人有視乳頭水腫?！ ∧X局部定位癥狀 腦膿腫位于半球者可有對側中樞性面癱，對側同向偏盲，或象限性偏盲，對側肢體偏癱或錐體束征陽性；位于優勢半球者出現失語，也可有癲癇發作。膿腫位于小腦者出現強迫頭位，眼球震顫，步態不穩，共濟失調和同側肢體肌張力減低?！ ∧X疝形成和膿腫破潰 隨著病情發展，顱內壓增高嚴重致腦疝，病人昏迷，呼吸衰竭而死亡。膿腫接近于腦表面或腦室，自動或穿刺破裂入蛛網膜下腔或腦室，則病情迅速惡化，表現突然高熱、昏迷、抽搐，血象和腦脊液白細胞劇增，如不及時救治則迅速死亡。[1]診斷及鑒別診斷 診斷依據 (1) 病人有化膿性感染源：如慢性中耳炎，乳突炎，副鼻竇炎，肺部感染。有開放性顱腦損傷、先天性心臟病及身體其他部位感染源史?！ ?2) 全身感染癥狀?！ ?3) 多有腦膜炎病史，逐漸出現顱內壓增高征象，出現腦膿腫相應部位的大腦或小腦損害征象?！ ?4) 腰椎穿刺：膿腫的占位效應多導致腦脊液的壓力增高，如有視乳頭水腫者腰穿應列為禁忌。在急性腦炎階段，腦脊液細胞數常增高，糖和氯化物降低。但膿腫形成后，細胞數多降為正常。腦脊液中蛋白定量可輕度增高?！ ?5) 影像學檢查： a) 頭顱X線平片：有助于膿腫原發灶的發現，如耳源性腦膿腫可見顳骨巖部和乳突氣房的骨質硬化或破壞。鼻源性腦膿腫多見額竇、篩竇或上頜竇的炎癥性改變。外傷性膿腫可見顱內碎骨片或異物的殘留。慢性腦膿腫還可見顱內壓增高征象，偶可見膿腫壁的鈣化?！ ) CT檢查：腦膿腫的CT影象特點因病變的發展階段表現各異。包膜形成階段，平掃有5％的患者可在低密度水腫區內見到膿腫壁，注藥后可見完整、邊界清楚、厚度均一的明顯環狀強化。合并有厭氧菌感染時尚可見膿腔內形成氣液平面，有明顯占位效應時可見腦室系統的擴大或受壓移位?！ ) MRI檢查：因膿腫形成的時間不同表現不同。在包膜為形成之前，表現為邊界不清、不規則、水腫帶明顯的長T1長T2信號影，有明顯的占位效應，需結合病史與膠質瘤、轉移瘤鑒別。在包膜形成以后，增強掃描可見邊界清楚的薄壁環狀強化，膿腫壁多無內突的結節影?！ ) 腦血管造影：根據正常血管移位的情況和膿腫區無血管分布可做定位診斷，結合病史才能定性?！ ) 膿腔的造影：對病情危重者可在CT引導下行穿刺抽膿術，同時注入碘油或碘苯脂以觀察膿腫的大小范圍?！ ?6) 探查性腦穿刺發現膿腫?！ ¤b別診斷 (1) 化膿性腦膜炎：有高熱、脈快，腦膜刺激征明顯，但無局限神經定位征，腦脊液白細胞和蛋白質增高，腦超聲檢查，腦血管造影和CT掃描均正常?！ ?2) 硬膜外或硬膜下積膿：常與腦膿腫合并存在，很少獨立發生。腦血管造影腦表面為一無血管區，CT發現腦表面有半月形低密度影?！ ?3) 血栓性竇感染：細菌栓子脫落，沿靜脈竇擴散所致，表現為周期性膿毒敗血癥,不規則寒戰,弛張熱、脈快，末梢血粒細胞增加，但腦脊液無改變，可借助腦超聲、腦血管造影和CT掃描鑒別?！ ?4) 化膿性迷路炎：由化膿性中耳炎所致，癥狀類似小腦膿腫,但頭痛較輕,嘔吐，眩暈嚴重，眼震多呈自發水平和旋轉混合型，共濟失調為雙側性或不明顯，無腦膜刺激征，無視乳頭水腫，腰穿正常?！ ?5) 腦腫瘤：發病緩慢，無感染病史，僅顱內壓增高，腦脊液細胞正常，經顱平片、血管造影、CT掃描不難鑒別?！ ≈委煛 ∧X膿腫的處理原則是：在膿腫尚未完全局限以前，應進行積極的抗炎癥和控制腦水腫治療。膿腫形成后，手術是唯一有效的治療方法?！ 】垢腥尽 槍Σ煌N類腦膿腫的致病菌，選擇相對應的細菌敏感的抗菌素。原發灶細菌培養尚未檢出或培養陰性者，則依據病情選用抗菌譜較廣又易通過血腦屏障的抗菌素。常用青霉素、氯霉素及慶大霉素等?！ 〗碉B壓治療 因腦水腫引起顱內壓增高，常采用甘露醇等高滲溶液快速、靜脈滴注。激素應慎用，以免削弱機體免疫能力?！ ∈中g a) 穿刺抽膿術：此法簡單易行，對腦組織損傷小。適用于膿腫較大，膿腫壁較薄，膿腫深在或位于腦重要功能區，嬰兒、年老或體衰難以忍受手術者，以及病情危急，穿刺抽膿作為緊急救治措施者?！ ) 導管持續引流術：為避免重復穿刺或炎癥擴散，于首次穿刺膿腫時，膿腔內留置一內徑為3～4mm軟橡膠管，定時抽膿、沖洗、注入抗菌素或造影劑，以了解膿腔縮小情況，一般留管7～10天。目前CT立體定向下穿刺抽膿或置導管引流技術更有其優越性?！ ) 切開引流術：外傷性腦膿腫，傷道感染，膿腫切除困難或顱內有異物存留，常于引流膿腫同時摘除異物?！ ) 膿腫切除術：最有效的手術方法。對膿腫包膜形成完好，位于非重要功能區者；多房或多發性腦膿腫；外傷性腦膿腫含有異物或碎骨片者，均適于手術切除。腦膿腫切除術的操作方法與一般腦腫瘤切除術疾病預后 (1) 診治是否及時，晚期病人常因腦干受壓或膿腫破潰而導致死亡； (2) 致病菌的毒力，特別是厭氧鏈球菌引起的腦膿腫發病率和死亡率均較高，可能與其破壞腦組織的毒力有關； (3) 心源性、肺源性和多發性腦膿腫預后差； (4) 嬰幼兒患者預后較成人差?！ 〖膊☆A防 腦膿腫是一種嚴重的顱內感染性疾病，早期多為急性化膿性腦炎，國外文獻報道死亡率高達30-50％，所以治療腦膿腫應以預防為主的方針，做好衛生宣教，增強人民體質，對有耳鼻慢性炎癥，胸部和其他部位感染疾病，盡早徹底治療，對開放性顱腦損傷及時徹底清創，摘除異物和碎骨片等，都是預防腦膿腫的重要措施，如果病人有局源感染病源，且出現全身感染癥狀及顱內炎癥征象，應找?？漆t師就診，依據其臨床表現，選擇頭顱CT或核磁共振掃描，一般可以診斷本病。如及時治療，多數能治愈，否則顱內高壓致腦疝，腦干受壓呼吸循環衰竭而死亡?！ 〖膊∽o理 術前護理 a) 心理護理 給予適當心理支持，使病人及家屬能面對現實，接受疾病的挑戰，減輕挫折感。根據病人及家屬的具體情況提供正確的通俗易懂的指導，告知疾病類型、可能采用的治療計劃及如何配合，幫助家屬學會對病人的特殊照料方法和技巧?！ ) 飲食護理 患者長期臥床、發熱，能量大量消耗，應給予易消化、高纖維、高蛋白、高熱量飲食。必要時給予靜脈輸入高營養液，以改善患者的全身營養狀況，增強機體抗病能力?！ ) 病情觀察及護理 注意觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化。觀察顱內壓增高的征象，如患者頭痛加劇，嘔吐頻繁，反應遲鈍，意識障礙加深，此時應警惕腦疝的發生。遵醫囑按時按量給予抗生素?！ ) 術前常規準備 術前進行抗生素皮試，術晨遵醫囑帶入術中用藥。協助完善相關術前檢查：心電圖、B超、出凝血試驗等。術前8小時禁食禁飲。術晨更換清潔病員服。術晨剃頭。術晨與手術室人員進行患者、藥物核對后，送入手術室。麻醉后置尿管?！ ⌒g后護理 a) 常規觀察生命體征、意識狀態、瞳孔、肢體活動狀況等。顱前窩手術后常有額眶部水腫，可給予冷敷以減輕不適。病人取半臥位、抬高頭部以減少漏液；為防止顱內感染，頭部包扎使用無菌繃帶，枕上墊無菌治療巾并經常更換，定時觀察有無浸濕，并在敷料上標記浸濕范圍，估計滲出程度?！ ) 疼痛護理 切口疼痛多發生于術后24小時內，給予一般止痛劑可奏效。顱內壓增高所引起的頭痛，多發生在術后2～4日腦水腫高峰期，常為搏動性頭痛，嚴重時伴有嘔吐，需依賴脫水、激素治療降低顱內壓，頭痛始能緩解；脫水劑和激素的使用應注意在24小時內合理分配?！ ) 營養和補液 一般顱腦手術后1日可進流質飲食，第2、3日給半流飲食，以后逐漸過渡到普通飲食 d) 膿腔引流管護理 保持通暢，勿折疊、扭曲、壓迫管道。妥善固定引流管，引流瓶(袋)應至少低于膿腔30cm，患者應取利于引流的體位。膿腔沖洗，注意避免牽拉、扭曲管道及防止引流管脫落為避免顱內感染擴散，應待術后24小時，創口周圍初步形成粘連后方可進行囊內沖洗；先用0.9％氯化鈉溶液緩慢注入腔內，再輕輕抽出，注意不可過分加壓，沖洗后注入抗生素。然后夾閉引流管2～4小時引流袋每日在無菌條件下進行更換。觀察引流液的性狀、顏色、量。引流管的位置應保留在膿腔的中心，故需根據X線檢查結果加以調整，待膿腔閉合時拔管。
作者：謝嶸 復旦大學附屬華山醫院 閱讀量： 35284
討多發性腦膿腫和多房性腦膿腫的細菌學特征，誘發因素，感染途徑，臨床表現，治療選擇和預后等。方法：回顧分析了20年間85例腦膿腫病人（其中單發性腦膿腫52例，多發性腦膿腫15例和多房性腦膿腫18例）的臨床資料。結果：多發性腦膿腫和多房性腦膿腫的發生率分別為17.6％和21.2％。血行感染是常見感染類型(分別為73.3％和50.0％)；體溫升高，頭痛惡心嘔吐為最常見癥狀；細菌培養陽性率高于單發腦膿腫且為金黃色葡萄球菌為最常見致病菌；立體定向膿腫穿刺引流術為最多用治療方法，30.8％的多房性腦膿腫需重復治療，高于單發性腦膿腫的2.2％。有3例(20.0％)多發性腦膿腫死亡但均與治療前病情危重或其它死因有關。結論：多發性腦膿腫和多房性腦膿腫并非少見，其感染途徑和臨床表現與單發性腦膿腫有所不同，立體定向仍是各種腦膿腫首選治療方法，但部分多房性腦膿腫需重復治療。腦膿腫的預后與治療前的病情嚴重程度有關?！ ￡P鍵詞：腦膿腫，多發性，多房性，臨床特征，治療選擇 Multiple and multiloculated Pyogenic Brain Abscess Xin YU, Rui LIU, Jiangning ZHANG, Yaming WANG, Subin QI, Hongwei WANG, Yanan DU, Hulin ZHAO, Bo JIA. Department of Neurosurgery, Navy General Hospital of PLA, Beijing 100048, CHINA Abstract: OBJECTIVE: To determine whether there are differences in the bacteriology, predisposing factors, treatment choices and outcomes between single, multiple and multiloculated pyogenic brain abscess. METHODS: We studied clinical data collected during a 20-year period from 85 patients with pyogenic brain abscess, including 52 cases of single, 15 multiple and 18 multilocutated abscess. RESULTS: The incidence of multiple and multiloculated abscess were 17.6％ and 21.2％, respectively. Hematogenous spread from a remote infectious focus was the most common causes of infection for multiple(73.3％) and 18 multilocutated(50.0％) abscess. Fever, headache, nausea and vomit were the most common symptoms in patients with multiple and multiloculated abscess. Staphylococci aureus was the most commonly isolated pathogens in patients with multiple and multiloculated abscess. Stereotactic operation was performed for most patients and the rate of recurrent abscess formation after the initial operation and another operation were needed were 2.2％ for single, 2.7％ for multiple and 30.8％ for multiloculated abscess respectively. Mortality was 0.0％ for single, 20.0％ for multiple and 0.0％ for multiloculated abscess respectively. COMCLUSIONS: Multiple and multiloculated pyogenic brain abscess are not rare and their clinical characteristics are different from single abscess. Stereotactic operation is still the first treatment choice, but repeat aspiration maybe needed for some patients with multiloculated abscess. Neurological status and concomitant medical disease at presentation were the most important factors influencing the prognosis. Key Words: pyogenic brain abscess, multiple, multiloculated, clinical characteristic, treatment choice 細菌性腦膿腫是神經外科多年來最重要的急癥之一，多發性腦膿腫（Multiple Pyogenic Brain Abscess MPBA）和多房性腦膿腫（Multiloculated Pyogenic Brain Abscess MCPBA）為腦膿腫的兩個特殊類型，以往文獻報道較少[1-4]。本文報道了海軍總醫院神經外科1991年至2010年20年間收治的85例腦膿腫（52例單發，15例MPBA和18例MCPBA）的治療經驗，并從病因，臨床表現，細菌學，誘發因素，治療選擇和預后等方面對三種不同類型的腦膿腫進行比較，探討MPBA和MCPBA的臨床特點?！ 〔∪撕头椒ā ?991年至2010年20年間海軍總醫院神經外科共收治85例腦膿腫病人。腦膿腫的診斷標準：①典型的臨床表現，包括發熱，頭痛，神經系統定位體征，伴或不伴有意識障礙；②CT或/和MRI的腦膿腫典型表現；③術中所見及組織病理學或病原學結果。在腦內發現二個或二個以上膿腔，膿腔間有腦實質者定義為MPBA（圖1），膿腔間無腦實質者定義為MCPBA（圖2）。④抗炎治療后病變縮小或消失。術中所獲標本進行需氧菌，厭氧菌，結核分支桿菌和真菌培養。首次標本培養出2種或2種以上的陽性細菌微生物則被認為是混合性感染?！ ≌T發因素包括可導致病人機體抵抗力下降的因素如嚴重先天性心臟病，長期應用激素或免疫抑制劑，近期嚴重創傷或手術史等。根據病史和臨床表現將腦膿腫的來源分為遠處感染灶的血行傳播，鄰近感染病灶的直接傳播，神經外科手術后感染和不明原因者?！ ≈委熯x擇：本組病人中1例單發微小膿腫經抗菌素治療治愈，1例多發膿腫家庭原因放棄治療，其它83例病人均接受了外科治療，手術方式有開顱手術完整切除膿腫壁和立體定向手術。后者又根據膿腫的體積大小不同分為立體定向膿腔穿刺沖洗和立體定向膿腔置管引流。膿腫體積《10ml者行膿腔穿刺，抗生素鹽水反復沖洗至沖洗液清亮，一次性注入高濃度抗菌素（一般為全身日用量的1/8~1/4），膿腫體積》10ml者行膿腔穿刺置管，每天抗生素鹽水沖洗，3-5天后注入高濃度抗菌素后拔管。統計手術后一月內死亡病例數?！ 〗y計分析 定量資料采用均數和標準差描述，正態分布且方差齊性資料的三組之間的比較方差分析，兩兩比較采用bonferroni法檢驗，非正態分布或方差不齊資料的三組比較采用Kruskal-Wallis檢驗，兩兩比較采用Nemnyi法檢驗。定性資料采用例數和構成比描述，三組構成比之間的比較采用c2檢驗，兩兩比較采用bonferroni法對檢驗水準進行校正?！ 〗Y果 單發，MPBA和MCPBA病人的臨床特征見表1。細菌學檢查，誘發因素，治療和死亡情況見表2?！ ”? 單發，MPBA和MCPBA病人的臨床特征 單發腦膿腫 多發腦膿腫 多房腦膿腫 (52例) (15例*) (18例) 性別 男 32(61.5％) 9(60.0％) 11(61.1％) 女 20(38.5％) 6(40.0％) 7(38.9％) 年齡（歲） 平均 37.7±21.3 33.1±21.9 33.4±18.1 <14 9（17.3％） 3(20.0％) 4(22.2％) 病程（天） 21.7±17.7 14.8±12.9 23.4±16.0 臨床表現 體溫升高 15(28.8％) 12(80.0％)# 8(44.4％)☆ 頭痛 12 9# 8 惡心嘔吐 14 12# 10# 腦膜刺激癥狀 6 6# 4 意識障礙 4 2 3 神經功能缺失癥狀 20 7 8 癲癇發作 2 1 2 病變部位 額葉 23 15# 7☆ 頂葉 3 5# 4# 顳葉 8 8# 3☆ 枕葉 5 3 2 基底節區 6 5 1 小腦 2 4# 1 其它 5 0 0 *2例為全腦多發粟栗樣膿腫,余13例病人共有病灶40個,2個6例,3個4例,4個4例 #：vs單發腦膿腫，P<0.05；☆：vs多發腦膿腫，P<0.05?！ ”? 單發，MPBA和MCPBA病人的感染特征，治療結果和死亡情況 單發腦膿腫 多發腦膿腫 多房腦膿腫 52例(61.2％) 15例(21.2％) 18例(17.6％) 誘發因素 20(38.5％) 6(40.0％) 9(50.0％) 感染途徑 血行感染 14(26.9％) 11(73.3％)# 9(50.0％) 鄰近擴散 5 0 2 外科手術 7 1 2 不明原因 26 3# 4# 細菌學檢查 兼性厭氧菌 9(17.3％)* 5(33.3％)** 7(38.9％)*** 破入腦室 1 3# 3# 治療方式 立體定向(復發/治療數)1/46(2.2％) 1/37 4/13(30.8％) 開顱手術(復發/治療數)0/5 0 0/5 藥物或未治 1 1 0 再次手術 立體定向 1 0 3# 開顱手術 0 1 1 死亡率 0 3(20.0％)****# 0 1、表皮葡萄球菌2例, 金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、屎腸球菌、草綠色鏈球菌、β-溶血鏈球菌和多動物鏈球菌各1例?！ ?、黃色葡萄球菌3例，β溶血鏈球菌和星座鏈球菌各1例?！ ?、金黃色葡萄球菌3例，草綠色鏈球菌、馬紅球菌、星座鏈球菌和β溶血鏈球菌各1例?！ ?、2例死于高顱壓腦疝，1例手術次日死于心源性休克?！ ?：vs單發腦膿腫，P<0.05；☆：vs多發腦膿腫，P<0.05?！ ∮懻摗 PBA占細菌性腦膿腫的10％～50％[1,2]。有關MCPBA的報道則很少[3,4]，其發生率約占腦膿腫的10％~43％[4-8]，與MPBA類似。本組中MPBA的發生率為17.6％，MCPBA的發生率為21.2％，說明MPBA和MCPBA并不少見?！ ratimenos等報道[9]，MPBA的發病率無年齡差異，本組中兒童MPBA和MCPBA的發生率分別為20.0％(3/15)和22.2％(4/18)，與單發性腦膿腫的兒童發生率（17.3％，9/52）類似。所有系列報道與本組MPBA均以男性為主[1,9-12] 。 MPBA最常見的感染途徑是遠處感染經血行途徑波及顱內，而鄰近感染灶直接波及腦實質少見。而MCPBA的感染途徑則與單發性腦膿腫類似[4]。Stephanov報道的結果顯示腦膜旁的感染是MCPBA最多見的感染來源[7]。本組中三組腦膿腫發病前有誘發因素者分別占38.5％、40.0％和50.0％，并無統計差異，但血行感染者則分別為26.9％、73.3％和50.0％，說明MPBA的血行感染比例明顯高于單發性和MCPBA，而且MPBA中無一例為鄰近感染擴散，與以往報道結果基本一致?！ ∧X膿腫的致病菌受很多因素的影響（如不同的感染時期，地理分布、患者年齡、內外科基礎疾患以及感染方式不同），因此報道的差異較大，Su等報告的一組12例中革蘭陰性桿菌為最多見的致病菌， 占腦膿腫病例的33％[13]。本組所培養分離的細菌株均為兼性厭氧的革蘭氏陽性球菌，并未發現革蘭氏陰性桿菌，在多發性和MCPBA中以金黃色葡萄球菌為主要致病菌，這和Sharma等報道的結果一致[12]。而且盡管我們將所有的膿液標本都立即進行需氧和厭氧菌的培養，細菌培養的總陽性率只有26.6％，這說明并不是所有的膿液內都有細菌存活，也可能與手術采取膿液標本以前曾用過抗生素有關。膿腫囊壁形成的影響因素有致病菌種類，感染來源為細菌直接侵入或血行傳播，病人的機體免疫功能，是否應用糖皮質激素以及抗菌素的應用情況等。曾有報道脆弱類桿菌可產生多種毒素和酶，其中胰蛋白酶能溶解已形成的膿腫壁，透明質酸酶能加重膿液形成和周圍腦組織水腫，因而最易引起MPBA[14]?！ ∧X膿腫的臨床表現與誘發病因、所感染的細菌種類、感染途徑、膿腫大小和部位以及入院時的病理階段密切相關。Stephanov[7]發現MCPBA病人體溫升高者達80％，Su則發現MCPBA的臨床特征與單發腦膿腫并無不同之處，只是頭痛與偏癱在多發腦膿腫中更多見。本組三組中體溫升高的比例分別為28.8％、80.0％和44.4％，這與血行感染的比例高度吻合，說明二者之間存在必然聯系。MPBA組的腦膜腦炎表現明顯多于單發腦膿腫組。其它臨床癥狀與多數腦膿腫患者的癥狀相似，并未提示多發性和多房性病變的特殊表現。頭痛，惡心嘔吐仍是所有病人中最常見的癥狀。雖然幾種報道說意識改變是MPBA的常見癥狀[12,15]，但本組中少有發現。是否有神經系統局灶性體征(如偏癱、偏身感覺障礙和失語)則取決于膿腫的部位。從本組統計數字看，MPBA和MCPBA破入腦室的機會明顯高于單發性腦膿腫?！ ∧壳捌毡檎J為，膿腫直徑>2．5cm或引起明顯占位效應者應手術治療[1]。單發性腦膿腫的外科治療有膿腫切除術和立體定向膿腫穿刺引流術與抗菌素的聯合治療，也有作者報告在無立體定向手術技術的情況下通過開顱手術直視下膿腫腔內置管引流，而不是切除治療功能區或位置深在膿腫的報道，認為這樣既可以減少手術創傷對神經功能的影響，又能達到治愈膿腫的目的[16]。近年來的報道幾乎一致認為立體定位手術是治療單發性和MPBA的一項十分有效的措施，并應作為第一選擇[17-21]?！ CPBA的治療選擇尚存在爭議，有作者推薦手術切除為第一選擇，也有人認為立體定向為第一治療選擇，部分病人可重復穿刺引流直至膿腫消失[7]，Su報道單發性腦膿腫和MCPBA行立體定向膿腫穿刺治療后復發而再次手術治療的發生率分別為13.1％和38％，認為單純膿腫穿刺術因膿腫分隔而不能完全排出所有膿液為復發原因[4]?！ ”窘M病人中50例單發性腦膿腫中45例（90％）接受了立體定向手術，其中1例（2.2％）復發再次立體定向手術，5例（10％）接受開顱手術切除；15例MPBA中,14例病人共進行了37個膿腫的立體定向穿刺治療，其中1個膿腫復發后進行了手術切除；18例MCPBA病人中13例進行了立體定向手術，術中采用立體定向手術計劃系統，可設計1個穿刺道治療2-3個膿房，或通過術中變換穿刺針位置和方向或重復穿刺，盡量抽取、沖洗所有膿房并注入抗菌素，其中4例膿腫復發，3例再次立體定向手術和1例手術切除后治愈，其它5例病人進行了直接開顱手術切除。我們體會雖然部分MCPBA不能達到立體定向手術的一次性治愈，但通過重復穿刺仍可達到滿意結果。原因可能為膿腔穿刺后反復抗菌素鹽水沖洗并在拔除引流管時膿腫腔內注入大劑量抗菌素，使局部抗菌素達到了很高濃度，更有效地殺滅全身用藥難以完全殺滅的局部細菌。本組除死亡病人外均達到臨床治愈?！ u報道的MCPBA病人的死亡率為16％，類似于文獻中單發或多發腦膿腫的死亡率[4]，Ersahin等注意到MPBA和MCPBA的死亡率也無統計差異。提示如果治療及時MPBAMCPBA和單發性腦膿腫的預后一樣良好[21]。多數文獻報道認為病人預后與入院時病人的GSC評分和合并的其它病癥有關。本組病人中只有多發膿腫組有3例(20.0％)出現死亡，1例入院時即處于高顱壓狀態并意識障礙，病情進行性惡化，雖行立體定向膿腫穿刺仍于術后第三天死于不可控制的嚴重彌漫性腦水腫，1例為放棄治療者于出院后1周死亡，另1例死于心臟原因。MCPBA組并未出現死亡病例，以上結果也驗證了死亡與入院時的病情嚴重程度密切相關?！ ⌒〗Y： 1、本組中MCPBA的發生率為21.2％，MPBA的發生率為17.6％； 2、MPBA最常見的感染途徑是遠處感染經血行途徑波及顱內(73.3％)，而MCPBA的感染途徑則與單發性腦膿腫類似，本組中所有致病菌無為兼性厭氧的革蘭氏陽性球菌，在多發性和MCPBA中以金黃色葡萄球菌為主要致病菌； 3、立體定位手術是治療單發性和多發性和MCPBA的一項十分有效的措施，并應作為第一選擇； 4、雖然部分MCPBA不能達到立體定向手術的一次性治愈，但通過重復穿刺仍可達到滿意結果； 5、膿腔內抗菌素鹽水反復沖洗并注入大劑量抗菌素可提高治療效果； 6、影響病人預后的主要因素是治療前病情嚴重程度，而與是否多發或多房無明顯關系。
作者：于新 中國人民解放軍總醫院第六醫學中心 閱讀量： 26522
臨床特點膿腫性穿掘性頭部毛囊周圍炎系多數聚集的毛囊炎及毛囊周圍炎在深部融合后相互貫穿形成的膿腫。本病是否與細胞感染直接有關尚有爭議，推測其可能為一種自身免疫反應?！ ∨R床特點 1、本病發生于成年男性;初起頭部，尤其是頭后部?！ ?、皮損最初發生時為數個毛囊炎和毛囊周圍炎，炎癥向深部發展形成半球狀結節，結節軟化而形成膿皰，破潰后成為多數瘺孔，有膿汁流出;瘺孔于瘺孔之間互相溝通，壓迫結節可在相接近或距離較遠的瘺孔中排出膿汁?！ ?、慢性經過，反復發作，常一處病損，如此遷延年到十余年?！ ≡\斷要點發生于頭部，尤以頂，枕部多見。損害初起為毛囊和毛囊周圍炎，逐漸增大形成半球形結節，結節，軟化后形成膿腫，破潰后成為多數瘺孔，有膿液流出。膿腫間相互溝通，呈“篩狀溢膿”。常一處痊愈結疤，它處又出現新皮損。疤痕間可有互相連接的竇道。病損處毛發脫落，呈不可逆性。
作者：羅偉 攀枝花中西醫結合醫院 閱讀量： 97405
術前顯示丘腦膿腫置管引流術后+抗生素沖洗
作者：王亞明 中國人民解放軍總醫院第六醫學中心 閱讀量： 44976
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