妊娠期心臟病
掛號科室： 產科
發病部位：心臟
多發人群：孕婦
治療方法：藥物治療、手術治療
是否傳染：無傳染性
是否遺傳：無遺傳性
相關癥狀：氣急、咳嗽
相關疾?。?/strong> 風濕性心臟病 先天性心臟病 先天性心臟病
相關檢查：心電圖、超聲心動圖
相關手術：二尖瓣分離術
相關藥品：去乙酰毛花苷
治療費用：市三甲醫院約（20000-50000元）
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妊娠合并心臟病最危險的幾個時期
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陳小菊妊娠合并心臟病是產科常見的一種嚴重合并癥，也是產婦死亡的原因之一。妊娠合并心臟病發病率約0.5%-3.0%。妊娠合并心臟病可以是先天性心臟病合并妊娠期，也可以是妊娠期新發生的心臟病，如妊娠期高血壓疾病和圍產期心肌病等?！ ∪焉锲陂g子宮增大，血容量增加，一定程度上加重了心臟負擔。正常情況下，心臟可以通過代償適應這種改變，但是一旦孕產婦心臟功能減退，妊娠造成的這種額外的負擔會引起心臟功能的進一步減退，甚至引起心衰，危急生命?！ ∪焉锲陔m然紅細胞不斷增長，但血液中血漿的增長量確遠遠高于紅細胞的增長量，因此，紅細胞及血紅蛋白的的濃度相對減少，形成生理性貧血，心臟為了滿足機體供血，孕婦的心率高于未妊娠者，增大了心臟負擔?！ 》置鋾r，子宮及全身肌肉收縮，大量血液一起涌回心臟，回心血量增加30%~40%，這樣使得整個孕期繃緊的心臟負擔更加繁重，易使已有的病變的心臟更容易發生心力衰竭?！ ∪焉锲谛呐K病變的產婦，如何平安度過妊娠及分娩，都取決于心臟功能，所以，孕前加強體育鍛煉，增強心臟功能，是減少妊娠期心臟病簡單而有效的方法，未迎接新生命的到來做好準備。
作者：張露 山東大學齊魯醫院 閱讀量： 3218
妊娠合并心臟病是產科常見的一種嚴重合并癥，也是產婦死亡的原因之一。妊娠合并心臟病發病率約0.5%-3.0%。妊娠合并心臟病可以是先天性心臟病合并妊娠期，也可以是妊娠期新發生的心臟病，如妊娠期高血壓疾病和圍產期心肌病等?！ ∪焉锲陂g子宮增大，血容量增加，一定程度上加重了心臟負擔。正常情況下，心臟可以通過代償適應這種改變，但是一旦孕產婦心臟功能減退，妊娠造成的這種額外的負擔會引起心臟功能的進一步減退，甚至引起心衰，危急生命?！ ∪焉锲陔m然紅細胞不斷增長，但血液中血漿的增長量確遠遠高于紅細胞的增長量，因此，紅細胞及血紅蛋白的的濃度相對減少，形成生理性貧血，心臟為了滿足機體供血，孕婦的心率高于未妊娠者，增大了心臟負擔?！ 》置鋾r，子宮及全身肌肉收縮，大量血液一起涌回心臟，回心血量增加30%~40%，這樣使得整個孕期繃緊的心臟負擔更加繁重，易使已有的病變的心臟更容易發生心力衰竭?！ ∪焉锲谛呐K病變的產婦，如何平安度過妊娠及分娩，都取決于心臟功能，所以，孕前加強體育鍛煉，增強心臟功能，是減少妊娠期心臟病簡單而有效的方法，未迎接新生命的到來做好準備。
作者：張露 山東大學齊魯醫院 閱讀量： 5137
1、引言 血液凝固過程與凝血系統、纖維蛋白溶解系統及血小板聚集有關?？鼓幫ㄟ^干擾凝血系統的某些環節產生抗凝血作用。妊娠期對抗凝藥的選擇可參照美國食物和藥品管理局FDA頒布的藥物對妊娠危險性的5類分級標準(A、B、C、D、X)，危險性依次遞增，詳見第3講，選用對胎兒影響最小的藥物?！ ?、妊娠期采用抗凝治療的適應證 妊娠期采用抗凝治療的適應證可簡單分為非產科因素和產科因素兩大類?！ ?.1 非產科因素的適應證 包括： ?、庞醒ㄋㄈ∈氛? ?、菩呐K瓣膜病修補或置換術后; ?、嵌獍瓴∽儼橛行姆款潉? ?、冗z傳性抗凝血酶Ⅲ缺陷癥; ?、蛇z傳性蛋白C缺乏癥?！ ≡袐D既往患血栓栓塞性疾病，在妊娠期間復發率高達5-10％，故孕期進行抗凝治療是有必要的，尤其孕前不久曾發病者，應在妊娠中期開始抗凝治療。妊娠中晚期孕婦處于高凝狀態，合并心臟病的患者，多以臥位休息為主，更易促進血栓的形成。因而妊娠合并心臟病的病人，尤其并發心房顫動時，更需注意抗凝治療?！ ?.2 產科因素的適應證 主要是為產科因素如死胎綜合征、重度妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞，或感染性流產敗血癥，產前、產后出血性休克等原因所誘發的DIC?！ ?、抗凝藥的應用 3.1 肝素 FDA劃分為C類。肝素是一種硫酸黏多糖，分子量約20000左右。肝素在肥大細胞內合成，肺內尤為豐富。肝素藥量多用單位U表示。美國藥典規定肺組織提取的干燥肝素最小有效量為120u/mg。我國生產的干燥肝素1mg相當于125u的效價。肝素靜脈注射后數分鐘即產生抗凝作用，其半衰期為1小時2小時?！ 「嗡氐目鼓饔弥饕菑娀图せ钛獫{中的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)，ATⅢ是機體血漿中的正常成分，它能與凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等的活化中心結合，使這些凝血因子失活?！ 「嗡氐姆肿恿枯^大，一般不能通過胎盤，故對胎兒無不良影響。目前尚無因應用肝素而致胎兒畸形的報道。但有資料顯示，肝素可能由于螯合鈣的作用，可間接地引起胚胎及胎兒鈣離子缺乏。也有文獻報道孕婦長期應用肝素可發生骨質疏松，但是這種情況通常發生于肝素藥量超過20000u/d、療程超過4個月的病人，故長期應用肝素的孕婦要注意補充鈣劑和維生素D?！ 「嗡氐亩拘噪m低，但用量較難掌握，過量可引起自發性出血，包括黏膜、傷口、關節和腦出血，因此應定期進行監測調控。與長期應用肝素相關的并發癥有：⑴無菌性膿腫;⑵關節、臟器出血;⑶血小板減少;⑷骨質疏松和脫發。當有下列情況者，使用肝素要特別謹慎：⑴胎盤早剝導致的DIC;⑵重度妊高征，平均動脈壓超過18.7kpa()140mmHg;⑶DIC后期;⑷即將分娩的孕婦;⑸手術切口或創面尚未愈合;⑹原有嚴重出血者(包括肺咯血、潰瘍病出血、腦出血等);⑺原有骨髓造血功能障礙;⑻血小板生成不良者?！ 「嗡剡^量可用魚精蛋白對抗。魚精蛋白含有大量精氨酸的殘基，與肝素通過離子鍵結合，使肝素失去活性。每1mg魚精蛋白可中和1mg的肝素。由于肝素代謝很快，用藥半小時后，如需用魚精蛋白，用量應減半。肝素不能由乳汁排出，對乳兒無影響?！ ?.2 低分子肝素 低分子肝素是以非極分化肝素為原料通過分析，化學修飾或酶降解的方法制得，平均分子量為4000-5000。包括：依諾肝素鈉FDA劃分為B類 、達肝素鈉(雙肽肝素鈉、法安明，FDA劃分為B類) 、噻氯匹定(速避凝，FDA劃分為B類)。高分子肝素抗凝血酶活力強，與血小板結合力大，故抗凝作用顯著，低分子肝素抗因子Ⅹa活性強，與內皮細胞結合力大，故抗血栓形成的作用明顯?！ ∫乐Z肝素鈉雖屬低分子肝素，但其實際分子量仍較大，平均為4500，故難以通過胎盤，多數文獻報道本品對胎兒無致畸作用。有61例婦女因患各種血栓栓塞性疾病，在她們69次的妊娠中，均于妊娠前3個月應用了依諾肝素鈉，其胎兒無發生畸形。長期應用低分子肝素是否導致骨質疏松尚不清楚，有文獻報道，應用低分子肝素與應用未分離的肝素比較，前者較少引起骨質疏松。低分子肝素是否入乳不詳，但由于本品分子量較大，一般很少入乳，且本品在胃腸道內無活性作用，故對乳兒不會造成不良影響?！ ?.3 香豆素類 本類藥物以雙香豆素為代表，口服后產生慢而持久的體內抗凝血作用，體外無效，同類藥物還有雙香豆乙酯(新雙香豆素)、華法林、醋硝香豆素(新抗凝)等。它們的基本結構相似，抗凝血原理相同，FDA均劃分為X類。由于其化學結構與維生素K很相似，可能是通過和維生素K發生競爭性拮抗作用，妨礙了維生素K的利用，從而使肝中凝血酶原和凝血因子Ⅲ、Ⅸ、的合成受阻?！ ∠愣顾仡愃幬锬芡ㄟ^胎盤，在妊娠期間應用此類藥物可引起胎兒畸形和出血。妊娠早期，尤其是在孕6周12周應用香豆素類藥物可導致胎兒華法林綜合征(FWS)的發生，其主要特征是鼻發育不良和點刻狀骨骺，此外，還可出現中樞神經系統和眼球的缺陷。有學者收集文獻資料總結了孕早期使用香豆素類藥物的孕婦263例，分娩正常嬰兒167名，自然流產41例，死胎或新生兒死亡17例，FES27 例，中樞神經系統或其它畸形11例。胎兒流產和異常發生率高達37％?！ 《谥衅谌焉锝佑|過該藥的208例孕婦中，分娩正常嬰兒175名占87％。香豆素類藥物極少入乳，對乳兒無影響，美國兒科學會認為哺乳期婦女服用香豆素類藥物可繼續授乳?！ ?.4 茚滿二酮類衍生物 茚滿二酮類藥物為口服長效抗凝藥，其作用與香豆素類相似，此類藥物有茴茚二酮和苯茚二酮等，FDA均劃分為X類。苯茚二酮可產生嚴重的毒副作用(如粒細胞缺乏癥、黃疸、腎病)，有的甚至引起死亡，故現甚少使用，茴茚二酮亦具潛在危險。所以，僅適用于對香豆素類藥物不能耐受者?！ 〈祟愃幬锬芡ㄟ^胎盤，很可能對胎兒產生不良影響，有關胎兒安全性的資料十分缺乏，故孕期禁用。由于此類藥物可以入乳，并使男嬰發生廣泛性陰囊血腫，美國兒科學會認為乳母使用本品應禁止哺乳?！ 】傊?，妊娠期應用抗凝治療要掌握好指征，肝素對母嬰均較安全，應列為首選，但肝素口服無效，故在妊娠期需長期預防性使用抗凝藥的情況下，可于孕早期和臨近孕足月時使用肝素，在孕14周-36周間服用香豆素類抗凝藥，并與家屬交待清楚可能出現的不良反應及對胎兒的致畸影響?！ ?.5 阿司匹林 又名乙酰水楊酸，FDA劃分為C類。阿司匹林在產科應用不但可預防血栓栓塞性疾病，而且可用于預防妊高征，用于治療抗磷脂綜合征。本品為非甾體類抗炎藥，對血小板中的前列腺素合成酶具有抑制作用?？诜胀耆?、迅速。給藥后起效快，2小時可達血漿濃度高峰?！ “⑺酒チ忠种蒲“寰奂?，主要通過二個環節，其一，使血小板合成和釋放血栓素A2減少，而血栓素A2是誘導血小板聚集的主要物質;其二，使血小板膜糖蛋白乙?；?，抑制血小板功能?！ ∪焉锲陂g預防血栓形成，每日只需口服25-100mg的阿司匹林。最近一些研究報道認為小劑量的阿司匹林(50-80mg/d)對預防妊高征的發生和預防胎兒宮內生長發育遲緩有明顯效果。有文獻報道小劑量阿司匹林對抗磷脂綜合征所導致的流產、宮內死胎有一定的治療作用?！ “⑺酒チ帜芡ㄟ^胎盤，孕婦使用阿司匹林，胎血中的藥物濃度可超過母血的藥物濃度。阿司匹林對胎兒是否致畸，曾有爭議。目前認為，如小劑量應用，對胎兒無致畸作用。根據美國國家圍生期協作計劃的資料顯示，通過對14864例在孕早期應用了阿司匹林和32164例在妊娠各期應用阿司匹林的孕婦進行調查，未發現對胎兒有致畸影響?！ 〉L期、大劑量使用本品，可引起母嬰凝血功能障礙，增加圍生兒的病死率，甚至導致胎兒畸形。尤其在臨產前后使用阿司匹林，易導致新生兒顱內出血，臨床一定要慎用?！ “⑺酒チ帜苌倭咳肴?，美國兒科學會認為哺乳期婦女應用本品可繼續哺乳，但須警惕對嬰兒可能產生的不良影響?！ ?.6 雙嘧達莫 又名潘生丁、雙嘧哌胺醇，FDA劃分為B類。雙嘧達莫除抑制血小板聚集功能外，還有擴張血管的作用，臨床多用于心絞痛的病人。孕婦接受心瓣膜成形術或人工瓣膜者，可應用本品預防血栓形成。也有報道應用雙嘧達莫和阿司匹林預防妊高征取得良好效果，其妊高征的發生率、胎兒和新生兒的病死率均比阿司匹林低。迄今為止，尚無應用本品導致胎兒畸形的報道。雙嘧達莫入乳很少，乳母應用本品可繼續哺乳?！ ?.7 吲哚美辛 又稱消炎痛，FDA劃分為B類。盡管吲哚美辛有抑制血小板聚集的作用，但臨床較少使用本品來預防血栓栓塞性疾病，在產科臨床主要用于治療早產和羊水過多?！ ∮形墨I報道，長時間、大劑量應用本品，或者在孕34周后，胎兒超過2000g后使用本品，可以導致胎兒動脈導管早閉、新生兒原發性肺動脈高壓、胎兒腎功能受損等?！ ∫虼?，為安全起見，目前僅在孕32周以前，又不宜使用其他藥物時，才考慮短期使用本品。另外動物實驗發現，在孕鼠應用本品可導致胎鼠肋骨融合、脊椎異常和其他骨畸形，在人類未見類似報道。吲哚美辛能入乳，曾有報道，乳母服用大量(200mg/d)本品后繼續哺乳，其乳兒發生驚厥。美國兒科學會認為哺乳期婦女應用常規劑量本品時可繼續哺乳，但應注意對嬰兒可能產生的不良影響?！ ?.8 鏈激酶 FDA劃分為C類。本品的分子量為47000，所以通過胎盤的可能性極小，不會對胎兒產生纖維蛋白溶解作用?！ 睦碚撋现v，妊娠12周前應用溶栓治療可干擾胎盤種植，但在臨床實踐中未能證實這種情況。曾有學者從文獻中收集到166例患有各種血栓栓塞性疾病的孕婦在妊娠9周-38周期間應用了鏈激酶，未發現對胎兒有致畸影響，亦未引起胎盤早剝、產前出血等。故孕婦若存在溶栓治療的指征，應用本品尚屬安全?！ ∮捎阪溂っ阜肿恿亢艽?，故入乳的可能性很微，乳母應用本品可繼續哺乳?！ ?.9 尿激酶 FDA劃分為B類。本品分子量超過30000，故極少能通過胎盤，在對大鼠和小鼠的實驗中未發現本品有致畸作用。曾有多例個案報道肺栓塞的孕婦應用尿激酶治療，分娩足月健康嬰兒。關于妊娠期進行溶栓治療的病例報道迄今尚不足200例，其中應用鏈激酶的居多，就目前的資料而言，妊娠期應用本品對胎兒的風險不大。尿激酶是否入乳不詳，但本品分子量較大，入乳的可能性極少，估計乳母應用本品對乳兒的影響不大。盡管溶栓藥對胎兒的影響不大，但在臨產前或產后1周內應用本品可能會引起嚴重的子宮出血，且妊娠18周前應用本品有引起胎盤早剝之虞。
作者：蔡永新 瑞安市人民醫院 閱讀量： 14005
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