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    人格障礙

    就診指南


    掛號科室: 心理科

    發病部位:頭部

    多發人群:青少年

    治療方法:認知治療、心理治療

    是否傳染:無傳染性

    是否遺傳:無遺傳性

    相關癥狀:情感和行為的異常

    相關疾?。?/strong> 心理障礙 學生心理問題 人格解體

    相關檢查:心理測試

    相關手術:

    相關藥品:氯丙嗪、奮乃靜

    治療費用:市三甲醫院約(10000-50000元)

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    依戀型人格的癥狀

    依戀型人格多指依賴型人格障礙,其癥狀主要表現為過分依賴、嚴重缺乏獨立性,這類人群常表現為自感無能、適應能力差、極端順從。1、缺乏獨立性:這類人群的獨立生活能力低下,日常生活中經常需要依賴他人協助;2、自感無能:自己感到無能、愚笨也缺乏精力,要求并依賴他人在自己生活重要問題上作出決定或承擔責任,經常沉湎于被遺忘、遺棄的緊張不安和恐懼之中,不斷要求他人作出保證,獨處時則焦慮、不安、難受;3、適應能力差:患者不能很好的適應變化,對不良的應激性事件難以有效地應對,容易造成各類神經共病的出現,如精神分裂癥、雙相情感障礙等;4、極端順從:嚴重時會完全屈從他人的意志,容忍他人對自己進行擺布,即便是合理的要求,也不愿意對所依賴的人提出,缺乏進取心,甚至也不會主動玩耍享樂,一些基本目標常常只能在他人的協助之下才能完成,也經常把責任推給他人以應對逆境。依賴型人格障礙應與表演型人格障礙相鑒別,后者沉溺于自我夸耀,而沒有前者的自我貶低的表現。若存在類似依戀型人格的癥狀時,需要評估該個體是否具有焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥及雙相情感障礙等精神障礙疾病,如果有,需要在臨床專業醫師的指導下重點治療;如果經評估沒有精神障礙疾病,則證明依戀成為了該個體的常規認知或行為模式,則需要在心理學層面幫助患者增強自我、增強自信以及激活潛力。

    作者:常衛利 鄭州大學第一附屬醫院 閱讀量: 4638

    邊緣性人格障礙的診斷與治療

    近日在臨床上碰到一例邊緣性人格障礙患者,臨床中給予梳理如下:  根據美國精神醫學會出版的《心理障礙的診斷與統計手冊》(DSM)中提出的邊緣性人格障礙至少需具備下述8種中的5種特征:  1、有沖動性地引起自我傷害的可能,如揮霍金錢,賭博或者自傷身體;  2、人際關系不穩定或過于緊張,貶低別人,為一己之私經常利用別人;  3、不適當的暴怒或缺乏對憤怒的控制;  4、身份識別障礙,表現為對性別認同,自我認同,選擇職業等變化無常;  5、情感不穩定,如突然抑郁焦慮,激惹數小時或數日,隨后又轉為正常;  6、不能忍受孤獨,孤獨時即感到抑郁;  7、自傷身體行為,如自我毀形,屢次發生事故或毆斗;  8、長期感到空虛和厭倦?! y試是否換上BPD  下面的心理測試可以幫助評測你是否有某些可能導致BPD的因素。誠實地回答以下問題,就能幫你判斷是否需要咨詢心理專家?! ?、我經常因為父母(愛人、兒女、朋友)的言行,覺得自己被拋棄了;  2、努力不被其他人拋棄,甚至不惜瘋狂(如哭鬧、自虐等);  3、剛開始認識的朋友都很單純,日子久了卻覺得他們無法接受我;  4、經常感到無法忍受的孤獨;  5、情緒極易波動,穩定的情緒不會持續幾小時;  6、無法控制暴怒情緒,容易與人產生口角或肢體沖突;  7、一再用自殘行為來獲取解脫或快感;  8、經常以自殺的姿態威脅或要求幫助;  9、自我形象、性別取向、長期目標或職業選擇、喜好交往的朋友類型、價值偏好中至少有兩項定義不明確;  10、長期感到空虛和無聊;  11、自卑,經常感到失望、無助和無力;  12、對新事物往往是抗拒的,悲觀的;  13、固執;  14、目中無人;  15、與權威人物交往困難;  16、對批評過度敏感,容易感到被輕視和忽略;  17、有討好別人的歷史;  18、自責;  19、過度警惕,對周邊不安全因素過度敏感;  20、易發生無理由的恐懼和迷惑?! ≡u測標準:  以上20個題目,1~10題為邊緣型人格障礙的總體特征;  11~15題為任性型邊緣型人格障礙的亞型特征;  16~20題為自我毀滅型邊緣型人格障礙的亞型特征?! ∪绻銓δ骋豁椈卮稹笆恰?,你應該為自己擔心了。如果回答中有兩個“是”,建議立即咨詢心理專家?! ∨R床表現和診斷  邊緣人格障礙是精神科常見人格障礙,主要以情緒、人際關系、自我形象的不穩定,并且伴隨多種沖動行為為特征,是一種復雜又嚴重的精神障礙。邊緣人格障礙的典型特征有學者描述便是“穩定的不穩定”,往往表現為治療上的不依從,治療難度很大?! ∵吘壢烁裾系K的診斷實體開始進入精神科診斷,是1948年的DSM-I,當時的名稱叫做“情緒不穩定型人格障礙”(Emotionally Unstable personality disorder),在1968年的DSM-II中取消,因為它與當時的另外一個診斷,循環型人格障礙有很大重疊。1980年DSM-III出臺,一直到現在的DSM-IV-TR邊緣人格障礙的診斷一直保留,取代了循環型人格障礙?! ∵吘壢烁裾系K的這個疾患從發現到確定為臨床診斷名有一段很長的歷史。最早可以追溯到1801年的Pinel的觀察,他發現有些精神病患者仍然保持著理性。1837年,Prichard提出其實人們認為的很多“無理由的瘋癲”的人其實是有精神疾患,只不過這種精神疾患主要以情緒、習慣、氣質的不同體現出來。他們觀察到的很多患者其實就是今天所說的邊緣人格障礙者。1890年,美國人Rosse第一次使用“邊緣”這個詞來形容介于神經癥和精神病之間的一組患者。1907年,Kraepelin描述了邊緣狀態,并認為這種情況和體質性的病態人格性低劣有關。1909-1919年,Pelman和Clark也分別討論了邊緣心理狀態,邊緣性神經癥和精神病的關系。1921年,Kraepelin提出,邊緣類型是一個廣闊的但無一定標志的領域,這一狀態介于瘋癲和正常人的各種離奇表現之間。1928年,Reich 強調,性格障礙,尤其是有沖動性格的人,都是邊緣患者。1930年,Partridge 研究了“體質性病態人格低劣”中的社會病態人格(sociopathic personality )并提出排除這個診斷。同年,美國人Oberndorf注意到美國很多精神病學家在使用精神分析理論研究治療邊緣精神病的患者,而這種傾向其實是和當時的國際主流不一樣的。1938-1957年,精神分析家Stern研究治療了很多“邊緣”患者,并且開始初步描述、總結了邊緣人格的癥狀。1942年,精神分析師Deutsch 描述了“好像”人格( as-if personality ),其實便是今日所言的邊緣人格。1949年,Hoch and Polatin 用“假性神經癥性精神分裂癥”來描述一組患者,后Schmideberg 把他們命名為“邊緣”者?! ?954年,Knight結合精神分析自我心理學和客體關系的理論來描述、分析、治療邊緣患者。1955年,Glover也提出,性格障礙是一種邊緣狀態。這個時期,美國的精神病學家已經走在全世界研究邊緣患者的前沿,而且他們主要是接受精神分析的觀點來研究這些案例。從50年代末一直到70年代中期,對邊緣狀態的研究開始大規模展開,積累了很多的案例。精神分析師Kernberg總結了精神分析界的研究結果,提出了“邊緣人格結構” (borderline personality organization)術語,并且理清了其診斷要點。Gunderson等人把精神分析界的這些描述性案例經驗工作進一步整理,變成了可操作的定義。DSM-III的診斷標準基本上就是按照他們的工作框架來進行的?! ∵M入上個世紀80年代后至今,是邊緣人格障礙的研究迅猛發展的時期。有關邊緣人格障礙的流行病學、病因學、診斷學、治療學等各方面的研究層出不窮,成為國際精神病學界的主流研究課題之一,和精神分裂癥、心境障礙、創傷后應激障礙等研究齊頭并進?! ∵吘壢烁裾系K者的臨床表現  第一,紊亂自我身份認同(Self-identity)。缺乏自我目標和自我價值感,低自尊,對諸如“我是誰?”、“我是怎么樣的人?”、“我要到哪里去?”這樣的問題缺乏思考和答案。這種自我身份認同的紊亂往往開始與青春期,而邊緣人格障礙患者顯然出現了自我身份認同的滯后,長期停留在混亂的階段,其自我意象不連續一致且互相矛盾。這反映為他們生活中的各種矛盾和沖突?! 〉诙?,不穩定的、快速變化的心境?;颊咄袕娏业慕箲]情緒,很容易憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼和興奮感和全能感之間搖擺不定。往往會被長期的、慢性的、彌漫的空虛感和孤獨感包圍。心境狀態有快速多變的特點。特別在遭遇到應激性事件時,患者極易出現短暫發作性的緊張焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。但是其情緒往往缺乏抑郁癥所特有的持久悲哀、內疚感和感染力,也沒有生物學特征性癥狀如早醒、體重減輕等?! 〉谌?,顯著的分離焦慮。他們被形容成“手拿臍帶走進生活,時刻在找地方接上去”。非常害怕孤獨和被人拋棄。對拋棄、分離異常敏感,千方百計地避免分離情景,如乞求甚至自殺威脅。對孤獨非常害怕,缺乏自我安慰能力,往往需要通過各種刺激性行為和物質如飲酒,濫交、吸毒等來排遣空虛孤獨感?! 〉谒?,沖突的親密關系。他們在親密關系中會在兩個極端間擺動。一方面非常依賴對方,一方面又總是和親近的人爭吵。一會覺得對方天下第一,一會又把對方說的一錢不值。反復的關系破裂,人際關系中沖突不斷。和他們相處的人經常會感覺很累,但是又無法抽身而出?! 〉谖?,沖動性(impulsivity)。常見的沖動行為有酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等。50% ~70% 的患者有過沖動性的自毀、自殺行為,8 ~10%的患者自殺成功。是一種高自殺率的疾病。突發性的暴怒、毀物、斗毆、罵人也是常見的沖動行為?! 〉诹?,應激性的精神病性癥狀。在應激情況下,容易出現人格解體(depersonalization),牽連觀念,如短暫的或情景性的、似乎有現實基礎的錯覺或幻覺等,一般來說這些癥狀比較輕微,歷時短暫,精神壓力解除后能很快緩解,抗精神病藥物也有效?! ♂槍吘壢烁裾系K的最具有權威性的診斷標準是DSM-IV(美國精神障礙診斷和統計手冊第四版)。這個診斷標準首先是起源于1967年時,在精神分析師Stern 和Knight 的工作基礎上, Kernberg 提出了邊緣人格結構(borderline personality organization ,BPO) 的概念?! ∵吘壢烁窠Y構共有特點:  1、身份認同彌散 (identity diffusion);  2、原始防御機制,如分裂、理想化、否認、投射、付諸行動和投射認同;  3、現實檢驗能力一般來說是好的,但是很難承受變動和失敗?! ≡谶@個基礎上,1975年,Gunderson & Singer 回顧了以往有關邊緣人格的臨床觀察的研究,并提出了幾個描述性的標準,包括情緒煩躁,沖動行為,人際關系不佳,精神病樣的認知,社會不適應。并發展了一個半結構性的研究工具 DIB(the Diagnostic Interview for Borderlines )?! SM-5關于邊緣性人格障礙是一種比精神病要輕一些,但比神經癥要嚴重一些的,影響到患者各個方面的普遍的行為模式,包括人際關系、自我認識和情感的不穩定,并有明顯的易沖動。這種行為模式通常在成年早期,甚至更早期開始出現,有如下特征:  1、人際關系緊張和不穩定,要么很好,要么就很差;  2、身份障礙,自我認識和自我形象,自己是誰?人生有什么意義?缺乏穩定的內在價值標準,有時感覺自己十全十美,有時又覺得自己一無是處,難以形成穩定的自尊。他們也為此極度痛苦,有時會采取不顧一切的手段以重建內心的平衡;  3、其行為似在努力逃避某種真正的或想象的被拋棄;  4、明顯的自損的沖動性(如過度消費、性欲、成癮行為、暴食、魯莽開車等),可給自己帶來不良后果;  5、有自殺或自傷行為,作出自殺姿態,或以自殺相威脅;  6、由于心境的反應性過強而致情感不穩定(例如短期的苦悶、抑郁、焦慮或激惹等);  7、慢性的空虛感;  8、不適當的強烈憤怒或對憤怒難以控制(例如,經常發脾氣、發怒,屢次打架);  9、短暫的、與環境因素有關的偏執觀念、被害觀念或嚴重的分離解離癥狀。

    作者:胡茂榮 江西省精神病醫院 閱讀量: 63493

    什么是邊緣性人格障礙?

    邊緣型人格障礙(Borderline Personality Disorder BPD)是以情感、人際關系、自我形象的不穩定及沖動行為為臨床特征的一種復雜又嚴重的精神障礙,常常造成患者的社會功能損害、治療上的困難及高于普通人群10-50倍的自殺死亡率。Torgerson等報道,BPD大約占普通人群的1-2%,是臨床醫療機構中最常見的一種人格障礙,約占精神科門診病人的10%,住院病人的20%,人格障礙的30-60%,可見為數頗多,而且邊緣型人格障礙在司法鑒定中也具有非常重要的地位,但在我國臨床工作中卻常常被忽視?! ?、邊緣概念的由來  19世紀末20世紀初,精神分析理論在美國廣泛流傳,并對美國臨床精神病學產生了巨大的影響。當時的精神病學還被認為是瘋人院和喪失理智的精神病學,但在臨床工作中,發現有些病人保存著他們的理智,即欣賞現實的能力,但有行為障礙和情緒痛苦,較低的自我控制力,由于在道德上越軌或反社會,被稱為悖德性瘋癲(moral insanity),是以后“病態人格”、“病態卑劣”等名詞的最早雛形。還有一些病人癥狀表現變化多端,長期難以診斷,甚至同一患者集多種診斷于一身。Kraepelin(1921年)最早提到了精神病學中的邊緣問題,即精神分裂癥的不典型和邊緣類型,他認為邊緣類型是一個廣闊的但無一定標志的領域,這一狀態介于瘋癲和正常人的各種離奇表現之間。同時精神分析學在性格形成和性格異常的領域內創建了性格障礙的理論,并稱這種障礙為邊緣狀態,用來描述這類病人的“不穩定”和“似是而非”的表現,并等同于“類”、“假性”等字眼?! ?、概念的歷史演變  BPD概念的歷史演變同精神分裂癥、分裂型人格障礙有密切關系。人們發現有一部分病人的臨床表現處于精神分裂癥的邊緣,但又不符合精神分裂癥的診斷,另一些病人的表現處于神經癥和未特定的精神病之間,臨床癥狀更為復雜多樣。Stern(1938)應用“邊緣”術語描述了那些顯然是神經癥患者,但在經典精神分析治療時出現較多的困難。Ziboorg(1941)提出了“逍遙性精神分裂癥”或“游走性精神分裂癥”(ambulatory schizophrenia)的概念,認為是精神分裂癥的輕型,其特征是現實檢驗和思維聯想障礙以及情感膚淺。Deotsch(1942)描述了一類患者,表現顯然是精神病性的,但又缺乏一致的認同感,情感體驗來自于他人,被稱為“仿佛人格”(as if personality)。還有很多學者討論了“邊緣狀態”(borderline state)和“精神病性性格”(the psychotic character),均認為邊緣病人是精神病邊緣。一直到1959年,Schmideberg首先提出邊緣障礙實質上是性格障礙(disorder of character),以后有更多的學者通過大宗的病例來描述了邊緣型人格,與精神分裂癥相似的臨床綜合征便降為次等地位,Kernberg(1973)對邊緣型人格的原始防御機制和病理性內在客體關系進行了分析,提出“邊緣型人格結構”(borderline personality organization),以強調此診斷是來自“性格結構”而不是精神病理癥狀學。Stone(1980)進一步限定了邊緣狀態的范圍,是包括介于精神分裂癥和非精神分裂癥之間以及介于神經癥和深度紊亂之間的兩種狀態?! ≡诓粩嗟膶Υ罅坎±难芯恐?,逐漸演變出了“邊緣綜合征”的概念,并出現了相應的會談性診斷標準(Diagnostic Interview of Borderline DIB 1987年)。1979年DSM-Ⅲ中把介于精神分裂癥和非精神分裂癥之間的稱為“分裂型人格障礙”,把介于神經癥和深度紊亂之間的患者正式冠以“邊緣人格”的名稱,臨床描述他們為“極不穩定的、易沖動的人,其人際關系、態度、情感常不可預料地突然發生改變,以及其他一些特征性的特點:如自我形象和自我感覺的不穩定,短暫的應激性的精神病性癥狀,患者在應激狀態下??梢詮乃坪跬耆6蝗贿M入十分混亂的狀態,極易爆發沖動、攻擊、自傷、自殺行為,有時涉及法律糾紛”。并且此診斷一直延續到DSM-Ⅳ中。ICD-10中也有此名稱,但歸入情感不穩定性,與DSM-Ⅳ 相比ICD-10中邊緣型人格障礙的范圍顯然小于DSM-Ⅳ的范圍,因為它把“沖動型”劃為了另一種亞型?! ?、臨床描述  BPD的臨床描述也經歷了很多變化,BPD 的突出表現是情感、自我意象、人際關系的不穩定和行為的沖動性,以及其他如認知功能的改變,不可預料性,這種所有的“不穩定表現”的“穩定不變”的模式即是BPD的基本特點,綜合了前人的巨大成就,就文獻中檢索的描述邊緣病人的特點的眾多項目歸納為以下六條?! ?.1 深在的情緒的不穩定  BPD患者情緒的不穩定表現在一方面體驗到一種空虛和不安全感,缺乏自尊,另一方面又體驗到一種與上述情況相對立的興奮感和全能感,給人的印象是有時冷靜有時又極易情感爆發,特別在遭遇到應激性事件時,患者極易出現短暫發作性的緊張焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。這類患者常處于一種慢性的空虛感中,感到生活沒有意義,缺乏實際的目標,因而總是想找事情做,但又很少能干得長久,這種表現在臨床中經常被誤診為抑郁癥,仔細觀察會發現患者往往缺乏抑郁癥所特有的持久悲哀、內疚感和感染力,也沒有生物學上特征性癥狀如早醒、體重減輕等,BPD的抑郁主要為空虛感,擔心被遺棄。有學者認為BPD的情感不穩定有其深在的心理動力學根源,和情感障礙中的抑郁癥有著本質上的不同,抗抑郁劑治療效果遠不如其他抑郁癥?! ?.2 強烈的極不穩定的人際關系  BPD患者的人際關系經常在極端親密和極端對立之間快速變化,一會兒講某人非常的好,一會兒又會進行極端攻擊。他可能在與人初次見面時就把對方理想成為正是他要尋找的朋友或照顧者,他會急迫地要求對方和他建立親密的關系,關心照顧他,他有時也會主動去關心對方,送小禮物給對方,其目的是要求得到對方更多的回報。一旦他感覺到對方有意疏遠和拒絕時或只是他感覺如此,他就會極快地轉為貶低、挖苦、攻擊對方,并可能伴有一系列的強烈情緒反應。有的患者在人際關系和個人生活中表現出“挖自己墻角”的現象,比如在心理治療進展順利時病情復發,友好關系就要明朗化時突然中斷來往,這實質是一種自毀行為。還有作者把BPD的人際關系形容成“進和出”的游戲,他們先是極想和別人建立某種親密關系,進去后又感到非常不安全,于是竭力要逃出來,一旦逃出又陷入孤立無助狀態而試圖返回,這樣反復不停,直到對方感到精疲力竭決定擺脫時,他們又出現更強烈的情緒反應。因此,在心理治療中治療者和BPD病人接觸時應格外小心,文獻中有許多因此涉及法律問題的病例,一些治療師由于未處理好醫患關系,結果陷入了患者有意無意設置的“情感雷區”(emotional minefield),被患者控告為對他們進行了性侵犯?! ?.3 沖動及自毀、自殺行為  BPD患者控制情感和耐受挫折的能力非常差,患者經常出現不計后果的沖動行為,有沖動性的酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等,而沖動性的自毀、自殺行為可見于50-70%的患者,并且已遂自殺者約占8-10%,合并有反社會人格和重癥抑郁者較多。出現這些沖動行為的原因或者是為了解除內心的緊張苦悶,或者是一種慢性積累的憤怒突然的爆發,或者是一種操縱行為、威脅姿態。有自毀行為的患者年齡較小,類精神病性癥狀較多,如人格解體、非藥物性幻覺、錯覺等,自殺觀念也更嚴重。有人認為頻繁自殘者可能組成BPD的一個亞群,可能這些行為或者代表了患者的一種表達情感的方式,或者是一種解除緊張的意圖,或者是一種求助的信號或操縱別人的方式。而大多數患者在行為過后往往又感到非常后悔?! ?.4 自我身份感的紊亂  一般正常人都能夠對諸如“我是誰?”、“我是怎么樣的人?”、“我要到哪里去?”等反映身份感的問題給予比較滿意的回答。身份感是一個人無論何時何地都能夠察覺和認定自己是單一獨立的個體的一種感受。身份感的紊亂常常開始于少年時代,隨著身體、智力各方面的迅速發展,他開始覺察和扮演各種角色,但由于心理成熟度的不同步,很容易陷入角色紊亂狀態,一旦其心理發展成熟,便能夠把不同的角色有機地統一起來,在不同的時間和環境中都能夠保持同一的身份。而BPD病人由于某種原因自我同一感形成滯后,長期停留在混亂的階段,其自我意象不連續一致且互相矛盾,處于一種“身份感延滯狀態”(identity diffusion)。他們的自我意象常常是不滿意的,且經常突然地變得模糊或消失。他們不知道自己生活的原則是什么,生活的中心是什么,因此就會呈現出價值觀、職業等的不斷變化,對這種變化他們表現出無所謂的態度。對他人的態度也經常走極端,今天說他的愛人是世界上最好的人,明天就有可能提出離婚?! ?.5 對真正的或想象的被拋棄的恐懼  BPD患者對外界非常敏感,許多被拒絕和被拋棄都是患者自己的想象,而這種對想象的被拋棄的恐懼可以稱為一切BPD癥狀的緣由。當患者面對分離、被拒絕或即將失去外部支持時,可出現強烈的應激性反應包括自我意象、情感、認知和行為方面的變化,并有可能采取極端行為如自殺、自殘自傷等來阻止被拋棄。這種想象的被拋棄多是因為患者的敏感而對事物的正常變化產生不適當的認識所致,比如因為某種原因要取消約會,正常人不會有很多想法,BPD患者就可能視其為被忽視、即將被拋棄的信號。他們就象是離不開母親的孩子,當媽媽稍稍離開片刻就會嚎啕大哭不止,被稱之為“手拿臍帶走進生活,時刻在找地方接上去”的長不大的孩子。這種患者對被拋棄的恐懼和他們不能忍受獨處,需要得到感情的慰藉,需要有人時刻陪伴在身旁有關?! ?.6 短暫的應激性的精神病性癥狀  這種精神病性癥狀的發作和精神分裂癥不同,一般比較輕微,歷時短暫,容易被忽略,多發生在頻繁的對真正的或想象的被拋棄的恐懼中,持續幾分鐘到幾小時,表現為真實感和個體認同出現偏離所致的人格解體和非真實感,但同時對現實檢驗能力又相對保存,也有一些患者出現偏執癥狀和分離癥狀。這種短暫的精神病性癥狀往往難以歸類,推想其原因可能是對應激情景的一種急性反應,或系酒精藥物濫用的結果。據報道,約有40%的BPD病人在2年中有過上述類精神病性癥狀,而僅有14%的病人有典型的精神病癥狀的體驗。BPD病人的短暫的精神病癥狀在精神壓力解除后能很快緩解,抗精神病藥物也同樣有效?! ?、BPD的流行病學  對BPD尚缺乏系統的流行病學研究。Torgerson等報道,BPD 大約占普通人群的1-2%,是臨床醫療機構中最常見的一種人格障礙,約占精神科門診病人的10%,住院病人的20%。并且多數資料指出,邊緣型人格婦女多見,男女之比為1:2-40,婦女常見的原因尚不清楚,但可能存在生物因素和心理因素的影響。情感性障礙也是婦女多見,邊緣型人格似乎與此相似,另外,內分泌因素也可能起一定作用。Stone曾報道有4%的婦女體驗到過較嚴重的經前期綜合征,其表現接近邊緣狀態(抑郁、易激惹、自殺姿態等)?! anarini等在一項比較流行病學研究中發現美國和日本人群中DIB-R總分雖有差異,但各項內容中只有一項有明顯差異,其余內容相差不大。他們認為,美國和日本的BPD發生率及精神病理學基礎是基本上一致的,這似乎提示我國也應該有同樣的病人存在。應當引起國內同道們的足夠重視?! ?、BPD的共病  BPD的共?。╟omorbidity)是指BPD與軸Ⅰ精神障礙共存于同一個體或與其他類型的人格障礙之間相互重疊(overlap)。近些年來,共病問題與譜系障礙(spectrum)一樣引起了精神病學家極大的興趣和關注?! ?.1 BPD與精神障礙共病  為數眾多的研究表明,BPD與軸Ⅰ精神障礙共病率遠遠超出原來的預期。盡管許多量表可以對某種精神疾病作出診斷,但最常用的工具是DSM-Ⅳ軸Ⅰ精神障礙的結構式臨床會談(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅠ Disorders  SCID-Ⅰ),SCID-Ⅰ對精神障礙的分類提出了6種類別,44種診斷,并且研究表明有非常高的可信度,而要判斷精神障礙中的人格問題最常用的工具是SCID-Ⅱ(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅡ Disorders )?! ?.1.1 BPD與精神障礙的共病率  目前研究較多的與BPD共病的精神障礙涉及到很多種,如重癥抑郁(MDD)、創傷后應激障礙(PTSD)、進食障礙、物質濫用(酒精、藥物)、驚恐發作(panic disorder)、強迫癥、雙相障礙Ⅰ型、雙相障礙Ⅱ型、自殺企圖及慢性頭痛等,其共病率不一,最高的是物質濫用(61.4%),其次是重癥抑郁(34.0%)?! kodol等報道了200名某醫療機構的門診病人,伴BPD的患者伴酒精濫用、除酒精之外的其他物質濫用、合并驚恐障礙及貪食癥的比率分別是不伴BPD的患者的4.3倍、8.7倍、8.2倍和5.2倍。Zimmerman和Mattia的一項研究表明,在符合邊緣型人格障礙診斷的59名患者中,除1名合并一種精神疾病,其余58名都伴有3種以上的精神障礙的診斷,61%為重癥抑郁,29%為伴廣場恐怖癥的驚恐發作及13%為酒精或其它物質濫用。Skodol等對571名人格障礙患者的調查中,有240名符合BPD的診斷(42.0%),其中有39.2%至少同時患有一種以上的心境障礙:31.3%為重癥抑郁,16%為心境惡劣,9.2%為雙相Ⅰ型及4.1%為雙相Ⅱ型。Zlotnick等對PTSD與BPD關系的研究發現,BPD病人中共病PTSD者占56%,PTSD患者中符合BPD標準者有68%,在普通人群中,BPD患者中有1/3共病PTSD,并指出BPD與PTSD可能有某種相同的病理機制,兒童期性虐待史在兩者發病中起著重要的作用?! ?.1.2 共病的可能機制  邊緣型人格障礙與精神疾病的機制尚不清楚,可能有以下幾種情況:BPD助長精神疾病的發生;精神疾病促進BPD的出現;一些環境或生物風險因素同時引起人格障礙和精神疾病的發生?! 、偃烁裾系K助長精神疾病的發生  傳統的觀點認為,一些神經癥和相應的人格障礙之間存在因果關系,如強迫型人格易發強迫癥,癔癥患者病前多為癔癥型人格。然而,近些年的研究發現神經癥與病前人格之間并無必然聯系,一些非常嚴重的人格障礙可終生不發神經癥。Black等對32例強迫癥和33例對照者及兩組一級親屬120人和127人,進行定式檢查和自評工具測定,發現伴發強迫型人格障礙者并不多見,卻有較多的表演型、邊緣型(18.8%)、自戀型、反社會型等人格障礙?! ⊥瑯?,精神分裂癥和情感性障礙與病前人格類型亦不象以往認為的那樣密切?! 、诰窦膊〈龠M人格障礙的出現  由于評定方法的改進,結合與知情人(配偶、父母、子女等)交談,可在精神疾病狀態下評定伴發的人格障礙,如抑郁癥患者中BPD的患病率自15.7%(Zimmerman和Mattia 1999)至34%(Sullivan 1994)?! 、郗h境或生物學因素的影響  臨床上曾應用譜系障礙來解釋一些表現相似的疾病的共同基礎,如精神分裂癥譜系障礙,強迫性譜系障礙等。Mclean等對65名既符合BPD診斷標準又符合PTSD的女性患者的研究,發現38名有童年早期的性虐待史,27名有晚發的性虐待史(late-onset sexual abuse),提出如兒童期遭遇了性虐待可能是BPD 與PTSD共病率高的共同因素。Rinne等進行的一項研究,對一組合并MDD、PTSD的BPD患者的下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的功能進行了分析,發現存在HPA軸反應過度,并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制實驗出現逃避抑制。另有一些研究發現伴情感癥狀的BPD患者血小板單胺氧化酶活性減低等。這些環境或生物學因素可能在BPD與一些精神障礙的共病的發生中起一定作用?! ?.1.3 BPD與精神障礙共病的影響  與BPD共病的精神病患者與不共病的患者的臨床表現、病程和預后都有很大的不同。Joyce等]對183名抑郁癥患者進行的研究中,發現30名伴發BPD(16.4%),53例伴有其它類型人格障礙(PDs)(29.0%),其余100名不伴任何人格障礙,共病的患者與不伴人格障礙的患者相比有以下特點: ?。?)入院年齡輕; ?。?)女性較多; ?。?)首發年齡小,社會支持不良的百分率高(5%:36%); ?。?)有較多的應激事件; ?。?)地塞米松抑制試驗陽性率低; ?。?)療效較差; ?。?)出院后6個月隨訪仍示不良病程。另有研究發現伴有抑郁癥狀的BPD患者對抗抑郁劑(阿米替林)的反應出乎意料的差,還不如抗精神病藥物(氟哌啶醇),這似乎也提示伴BPD的抑郁癥與原發的情感障礙有本質上的不同?! ∫恍┭芯堪l現軸Ⅰ的精神障礙與人格障礙共病后,經過系統治療,即使精神癥狀能完全緩解,人格障礙問題與不伴精神疾病的患者相比仍比較突出。Noyes等對89名驚恐障礙患者通過半結構式會談,發現經過治療驚恐癥狀完全緩解后,伴發人格障礙的患者人格測定評分仍比不伴人格障礙的患者得分高,而且,3年隨訪(follow-up 3-year)發現其社會功能較差,易焦慮的嚴重程度較高?! ?.2 BPD與其它人格障礙的共病  人格障礙間的共病具有重要的理論和臨床價值,一種人格障礙的存在可顯著影響另一種障礙的治療、病程和臨床表現。共病的程度和類型也可說明在精神病學領域存在著診斷上的重疊和更多的絢麗多彩的未知領域?! 」膊〉谋举|尚難以闡明,但是它可能反映這些共同發生(co-occurrence)的人格障礙有共同的內在病因,相互之間具有一定的因果關系,或由于共有同樣的診斷標準而出現的定義偽差。在眾多的關于人格障礙的共病問題研究中,最多的是邊緣型人格障礙?! ?.2.1 共病率  不同人格障礙的共病率取決于相應人格障礙的患病率,即患病率低者,共病機會也低。Dahl在一項研究中報道了17例邊緣型人格和分裂型人格存在共病,占所有分裂型人格障礙的41%,占邊緣型人格的45%。Widger等也早在10年前報道了兩種人格障礙的共病率:邊緣型與表演型共病為46%,邊緣型與反社會型伴發為26%,邊緣型與分裂型共同出現率為24%,在總樣本196例BPD患者中僅4%沒有共病,這也提示BPD在所有人格障礙中最不具有獨特性??v向研究及對照研究提供了有關BPD診斷的穩定性的資料,經過多年隨訪,大多數仍保留原來診斷,只有少數該為其他人格障礙,主要有表演型和自戀型,個別為分裂型人格,并且發現青少年期的BPD發生率與成年期的一致,BPD的癥狀并不隨年齡的增大而減輕。家系研究發現BPD患者的一級親屬中患癔癥型人格和自戀型人格較多?! ?.2.2 BPD的共病特點  BPD是大家公認的所有人格障礙中最缺乏特征的一種類別,多與表演型人格、反社會型人格和被動-攻擊型人格伴發,其次為分裂型人格、依賴型人格、回避型人格、自戀型人格和偏執型人格等?! PD與分裂型人格共病率較高,可能與這兩種人格障礙患病率高有關,有學者提出邊緣型人格可代表情感性/沖動性疾病譜系的性格學變異,而分裂型人格為精神分裂癥譜系(schizophrenic spectrum)的性格學變異。BPD與反社會型人格共病的客觀現實與理論預期是一致的,二者均屬于戲劇化/情緒組人格障礙,并以高度外傾性格為特征。BPD與被動-攻擊型人格共病也是容易理解的,因為邊緣型人格患者常伴發較多的敵對性抵抗和違拗?! PD與分裂樣人格和強迫型人格伴發的機會較小,有關這方面的研究文獻也較少?! ?、BPD的病因初探  100多年以來,邊緣型人格障礙(BPD)的由來幾經變遷,先后有多個名稱,一代又一代精神病學家作了不懈的努力去認識和澄清它們,直到20世紀60年代才被確認為這一類特殊疾病實質上是人格障礙。關于BPD的病因、病理機制至今不甚明了,但已有許多逐漸被大家接受的假說?! ?.1 遺傳學說及素質學說  人格和個性心理學特征的某些方面是受遺傳影響的,早期的單卵雙生兒研究指出,出生后即分開養育的雙生兒人格測驗記分與在一起生長的相似,因此已有許多關于人格障礙遺傳學的研究報道。Torgerson發現BPD患者的親屬中患邊緣型人格障礙或具有邊緣型人格特征的比率明顯高于對照組,提出BPD有家族群集現象。Torgerson等同期在挪威進行的一項較大樣本的雙生子(92對單卵雙生子和129對雙卵雙生子)研究發現,遺傳因素與環境因素在PDs的發生中起的作用大概為60%:10%。此外還有一些學者進行了BPD遺傳模式的探討,但尚沒有確定的遺傳方式?! ∷刭|學說的資料大多數來自于臨床精神病學研究,BPD患者易表現出情緒不穩,易焦慮抑郁,人際關系不穩,如依賴(dependent)及對拒絕和喪失非常敏感,易合并重癥抑郁、驚恐障礙及PTSD等,及應激狀態下出現強烈的紊亂沖動行為及精神癥狀,認為它們表現為對應激的耐受不良,或不能耐受焦慮(Anxiety intolerance),提出在BPD的發生中素質發揮著重要作用。家系研究結果也支持易感脆弱性的假說,Riso LP等對119例有情感障礙的邊緣型人格障礙患者的一級親屬563人,11名不伴情感障礙的BPD患者的一級親屬54人及45名從未患過任何精神疾病的正常對照組的一級親屬229名進行了直接面談,發現BPD患者的一級親屬中患情感障礙的比率明顯高于對照組,但精神分裂癥患病率并不增加,這說明家系遺傳傳遞的脆弱性或素質基礎是情感調節而并非認知或神經整合缺陷。因此也有學者指出:邊緣型人格障礙患者具有素質的無能,他們難以調節情感,在早年不良的環境條件下不能預先調節以防止發生精神癥狀及適應不良,特別是當面臨應激事件時?! ?.2 心理動力學機制  關于BPD心理病理機制研究最多的還是精神分析理論。精神分析學派提出的發展概念和結構概念以及客體關系理論對于人格和性格障礙的研究,似乎可以提供特殊的希望?! ∫勒站穹治鰧W者的觀點,嬰兒-幼兒的發展可分為兩個時期:? 共生時期(2-5個月),在嬰兒心目中,母親和他渾然一體共生共存,不分你我。? 分開-獨立期(5個月到36個月),小兒越來越趨向于離開母親,自立自理,達到有能力忍受挫折,克服離別焦慮并保持自尊。也有學者將此兩期劃分為4個期:a 在自己和母親之間作出鑒別(5-8個月),b 企圖與母親分離,謀求獨立(8-16個月),c 母子之間有同感共鳴(16-25個月),d 客體恒定(25-36個月),即此時母親已變成恒定的客體,不再混淆不清了,同時也開始能以整體觀念看待他人,自己能忍受挫折克服離別焦慮,逐漸發展成為健全的人格?! ⊥ㄟ^長期心理治療實踐,精神分析學派提出了BPD發生的一種假說:即幼年期母子關系的失敗導致心理發展不良。Bezirganian等指出母子關系的失敗主要表現在兩個方面:即“母親過分卷入”(overinvolvement)和“母親對孩子的需要的誤解(misreading)及不適當的反應”。并解釋“母親的過分卷入”是由于母親本人的人格有某種缺陷,她利用并依靠嬰兒來滿足自己的情感需要。Adler個體心理學家認為,母親是孩子的需要和沖動的外部效應器,母親如果能正確理解孩子的行為和言語所表達的意義并作出適當的反應,能夠給孩子提供一個穩定的、充滿愛的環境,孩子就能逐漸發展內部的自我監控和自我價值感,否則,孩子成年后就沒有穩定的自我感,就會不斷尋找外部保護,成為“深在的情感饑渴者”和“手拿臍帶走進生活的人”。一些對BPD患者的臨床分析資料顯示絕大多數患者在幼年時母親較少照顧而又過分控制,這兩者共同作用促成BPD的形成,而其形成的病理基礎產生于a期與d期之間,分離機制起著重要作用?! PD臨床上突出的不穩定的人際關系也與此分離-獨立期較長及母親的失敗有關。?母親對孩子剛剛萌發的獨立意識沒有給予支持。?孩子離開母親在外面遇到困難時重回到母親身邊,母親沒有給予感情的支持,這樣孩子就不能很好地社會化,對外部世界產生恐懼,成年后無法形成穩定的人際關系。因此,“分離”(Splitting)是邊緣型人格障礙患者的基礎防御機制,而且是邊緣型人格結構的特征。分離系指有需要把兩種相反的內心表象分開,例如有“壞的”自身表像和客體表像存在時,為了保存“好的”自我表像和客體表像,邊緣型人格患者把兩者分開或分離。這樣不能把矛盾著的自身和客體表像結合起來的結果便是許多病理狀況產生的原因?;颊咭獙ⅰ皦牡摹北硐裢渡涑鋈ゲ⒄J定與之同一的客體稱為投射性認同,又將“好的”表像投射給另一個人,即是原始性理想化(Primitive idealization),這必將影響患者的人際關系和情感穩定,影響正常的生活?! ?.3 幼年不良的環境  近些年來,人們對BPD的病因研究中提出了許多幼年不良環境危險因素在BPD發病中作用的學說,包括兒童期人身虐待和性虐待,幼年創傷性經歷等因素,這些因素不但與BPD癥狀有密切關系,對BPD的治療和預后也有很重要的作用。Trull對大約5000名18歲的青少年學生進行了評估,其中有兩組約800人符合BPD的診斷,并隨機對其中的421人(約一半)進行了心理病理學、個性測定、親生父母的心理病理學、兒童期人身虐待、性虐待經歷等方面的研究,發現兒童期性虐待是BPD患者記憶中最痛苦的事件,人身虐待次之。BPD患者在兒童期遭遇的人身和性虐待較多,分別高達67%和77%,且與臨床癥狀有關。Brown等對75位邊緣型人格障礙女性患者進行了自殺企圖、自殘的原因分析,指出有自殺企圖、自殘行為的患者在兒童期受到的虐待更多,BPD是早年創傷的后果,在女性患者中尤其如此,這也似乎說明了為什么女性中邊緣型人格障礙的患病率比男性高(男:女=1:2-40),這些創傷包括幼年喪失父母,性虐待和人身虐待及亂倫,創傷作為一個壞的印記或通過想象,游戲和夢境被進一步加工之后,破壞孩子的自我功能的發展。顯然,BPD患者的許多精神病癥狀都與創傷經歷有關,如人格解體來源于被虐待時身體體驗的分裂,非真實感是創傷體驗通過想象后的變性產物,分離癥狀多見于嚴重創傷體驗的女性患者?! ∮啄甑牟涣辑h境對BPD的預后、康復是一個負性預測因素,Zewig-Frank等對64名BPD患者進行了一項長期追蹤調查(follow-up),表明早年創傷及與母親有關的發展問題和BPD的結局與轉歸呈負相關?! ∫恍╆P于BPD共病的研究也嘗試性地對BPD病因及發病機制進行了探討,如Mclean等對65名既符合BPD診斷標準又符合PTSD的女性患者的研究,發現全部病例都有性虐待史,38例發生在童年早期,27名為晚發的性虐待(late-onset sexual abuse),提出幼年創傷性經歷特別是性虐待可能是BPD與PTSD共病率高的共同因素,在藥物濫用、酒精濫用患者的研究中也有同樣的結果?! ?.4 生物學因素  隨著分子生物學及腦影象學的快速發展,關于邊緣型人格障礙的生物學研究已有很多報道,Rinne等對39例有兒童期虐待史、伴MDD、PTSD的BPD患者進行了地塞米松(DEX)及促腎上腺皮質釋放激素(CRH)聯合測定及地塞米松抑制試驗,并對下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的功能進行了分析,發現存在HPA軸反應過度,尤其在伴兒童期虐待的患者中,并且有25-60%的BPD患者的地塞米松抑制實驗出現逃避抑制。另有一些研究發現伴情感癥狀的BPD患者血小板單胺氧化酶活性減低等。也有研究得出神經生物學異常如額葉損害在BPD的發生中也起一定作用,Zeikowitz等對86名青少年學生(75名男性,11名女性)進行了研究,其中35人符合邊緣型人格障礙,由兒童臨床治療組專家對這些孩子及其父母進行直接面談,收集有關心理社會危險因素(家庭關系、父母對孩子的教養方式、幼年創傷性經歷等)資料,神經心理學測定包括韋氏康星卡片分類及連續操作試驗,發現絕大數患者的執行功能缺陷及心理創傷都非常明顯,這兩方面的危險因素在BPD的發病中大約起48%的作用。因此,提出環境危險因素和神經生物學易感性在兒童BPD的發生中都應予以足夠重視?! ∪藗円呀浾J識到邊緣型人格障礙是異源性的集合體,而不是指某個專一的疾病,早期學者大都把邊緣型患者放在精神病和神經癥之間或神經癥周邊,但隨著人們對其本質認識的加深,認為它們其實位于正常人的周邊,社會的周邊,甚至是罪犯學的周邊,精神分析對BPD的研究比較深入,提出了原始防御機制,兒童早期認定同一,及人格形成理論,但這些機制如何與邊緣狀態有經常的和確定的關系,而不與其他精神疾病有聯系呢?分子遺傳學的快速發展對BPD病因研究有很大的促進作用,而要想徹底地搞清楚BPD的病因、心理病理機制,尚需要分子生物學家、精神病學家、心理學家、人類學家、社會學家甚至犯罪學研究者共同的努力?! ?、BPD的治療  盡管有作者提出,邊緣型人格障礙患者隨著年齡的增長,其沖動行為可以自然消退或“燒盡”(burn out),曾有作者對一組BPD患者進行了15年到27年自然病程的觀察隨訪,發現絕大多數患者在40歲時不再符合邊緣型人格障礙的診斷標準,甚至一些病人50歲時某些臨床癥狀仍在改善,特別是沖動性行為,并分析了其中可能的原因有病人逐漸走向成熟、社交技巧的學習、以及避免與親近的人發生沖突等。但是,更多的研究表明,有效的心理治療和藥物治療會加速病情的緩解?! ?.1 一般處理  邊緣型人格障礙患者臨床表現多種多樣,尤其在應激狀態下出現短暫的精神病性癥狀和沖動性自殺自傷行為而收住在精神科病房,先后被誤診為多種精神疾病,如精神分裂癥,重癥抑郁等。因此對邊緣型人格障礙患者作出治療之前首先要明確診斷。凡長期無連續一致的診斷,治療效果較差,具有較明顯的臨床特征如“不穩定的情感、人際關系,不確定的自我身份感、對真正的或想象的被拋棄的恐懼、沖動和自殺自傷行為及應激時的精神病性癥狀”,都應考慮BPD的診斷。BPD的診斷一旦確立,便應該給予積極的處理,其基本的治療原則是以心理治療為主,藥物治療為輔,并給予患者心理社會上的關心和支持,建立良好的醫患關系。病人住院不宜太久,一般2-3周為宜。如果長期住院,他們可能會要求過多,容易回歸到嬰兒時期,一切依靠母親(他人),并往往用自殘手段來恐嚇醫護人員,造成病房管理上的不必要的麻煩,因此在對他們耐心、支持、關心的同時,也要對其生活紀律嚴格要求,不能放任。治療者在與患者的接觸中,也要注意把握適當的尺度,以免陷入患者有意無意設置的“情感雷區”(emotional minefield),給自己帶來很大的麻煩?! ?.2 心理治療  BPD的概念最早來源于精神分析領域,精神分析學派關于BPD的心理病理機制描述為“幼年期母子關系的失敗導致兒童心理發育不良,主要表現為母親過分卷入和母親對孩子需要的誤解及不適當的反應”,并且對邊緣型人格障礙患者進行了深入的分析性心理治療研究。但是由于邊緣型人格障礙患者特有的不穩定的人際關系、不穩定的情感反應及偏執易走極端、應激狀態下易出現精神病性癥狀都給治療帶來了很大的困難,許多治療師稱對BPD患者的治療是一項巨大的挑戰,而且沒有規律可尋,適合一病人的策略并不適合另一患者。邊緣型人格障礙的心理治療除外分析性治療,還有團體治療、家庭治療、辨證行為治療及社會回歸治療等?! ?.2.1 分析性心理治療  早期的精神分析學派(Knight 1954)在長期的治療中發現,邊緣型人格患者自我太弱,在應激下容易退行,并且弱的自我不可能逆轉,提出還需要支持性治療加強患者的防御能力,避免直接揭示患者潛意識中的移情,甚至還需要導向現實的方法(reality-oriented approach)使患者增加現實檢驗能力和適應行為。Zetzel(1971年)也提出長程的精神分析治療費時且病人難以配合,尤其對易沖動的、有攻擊性行為、及易于出現原始混亂的移情的患者。甚至認為治療師不應該過多地涉及患者的移情,最好設置一周內不要多于一次治療,對患者強烈的不管是希望的還是恐懼的移情反應不做任何解釋?! 《械膶W者如Kernberg’s(1976年)則指出兒童早期發展中的沖突可能是導致BPD發生的主要心理病理機制,治療師必須對治療中負移情出現的信號非常敏感并要主動地對其進行解釋,如果不這樣做將會使負移情繼續發展,導致治療聯盟關系的破裂。當前經典的長程精神分析治療已應用不多,可能的原因有:那些有過喪失和分離的創傷性經歷的患者不能忍受這種長期的探索性工作,也許是因為這會對理想化的治療關系構成一種威脅;一些病人,和依賴或依附恰恰相反,他們非常敏感和偏執,可能對類似批判的和問罪式的治療和解釋感到恐懼;?控制力較差的患者對解釋工作會出現極度的焦慮甚至付諸行動出現破壞性的及自殘行為;經歷過任何對他們自尊感有損害的干涉的自戀性人格患者會被激怒或疏遠治療師?! ?.2.2 辨證行為治療(Dialectial Behavior Therapy DBT)  DBT治療是Linehan等于大約15年前創建的一種具有代表性的并且經過不斷的臨床驗證,已被認可和采用的心理治療方法。它的主要假設是BPD患者從根本上講是情緒調節系統的功能失調。治療過程大致分四個部分:?首先是每周一次的個體心理治療:重點是行為療法,針對具體問題運用反證、隱喻進行辨證分析,促進患者接受變化的平衡和有效的變通,使患者學會如何處理情緒創傷;?技巧訓練:給患者布置非常定式化的家庭作業訓練,包括:a 留心技巧(觀察、描述、主動參與、集中注意),b 沖突中的人際關系處理技巧,有效地獲得目標,增進人際關系和自尊,c對混亂狀態的耐受技巧,d情緒調節技巧;?每周舉行一次咨詢/督導會議,大家討論分析疑難病例,交換各自的治療經驗;?醫生與患者保持電話咨詢聯系,幫助患者學會如何在問題解決前尋求幫助,鼓勵和支持患者在實際環境中運用所學的技巧。Verheul等對58名BPD女性患者進行了12個月隨機的DBT治療臨床試驗,發現DBT治療效果明顯,特別是對自殺自殘行為較好,能夠減少高危險性的行為?! ?.2.3 系統治療(Systematic Therapy)  系統治療主要包括團體治療、家庭治療和社會治療等。這些治療在BPD中的應用越來越多。家庭治療有助于加強母親與孩子之間的再溝通,團體及社會治療通過日間患者間互相作用以改變患者現有的行為,并指明新的發展方向,對于司法領域的邊緣型人格患者尤為適合,但也有一些研究并沒有得到以上結果。Cloitre等對49例有兒童期性虐待的創傷后應激障礙(PTSD)的患者進行了12周團體治療,目的為促進人際關系發展,其中一組(n=18)無一人伴BPD,第二組(n=16)中至少一人伴BPD,另一組(n=15)為waitlist(WL),結果發現第一組患者中的創傷體驗、憤怒、抑郁及其他癥狀都有明顯改善,而另外兩組患者中的憤怒情緒會相互蔓延(an anger contagion effect),指出團體治療對PTSD是有效的,而對于BPD患者則尚需商榷?! oodberry等在青少年邊緣型人格障礙患者中進行了家庭治療及辨證行為治療的研究,指出BPD患者的情緒不穩定的病因并不是簡單的生物學的或家庭因素導致的,而是個體的生物學特性和社會環境之間的動力性的相互作用的結果。因此,對于青少年患者,DBT結合家庭治療會幫助孩子重新與母親再溝通,有助于促進其情感的協調,功能的發展。一些研究顯示心理社會關心和重新恢復就業對邊緣型人格患者重新發揮社會角色的作用有非常重要的意義?! ?.3藥物治療  邊緣型人格障礙的藥物治療是針對某些靶癥狀如焦慮、抑郁情緒,睡眠障礙,沖動行為及類精神病性癥狀等,盡管不是必須的,但藥物治療可以改善患者的某些癥狀,有利于促進患者與心理治療師關系的建立。主要研究涉及各種精神科藥物,早期應用較多的有小劑量神經阻滯劑,如氟哌啶醇、三氟拉嗪對BPD患者的牽連觀念、沖動行為、對拒絕過分敏感有較好的效果,各種抗抑郁劑可改善抑郁情緒,對敏感、憤怒、強迫沖動、情緒不穩、易激惹都有一定療效?! ?、總結  邊緣型人格障礙的研究在我國尚沒有起步,要想搞清楚邊緣型人格障礙的本質,還需要一代又一代的工作者們付出更大的努力,相信有一天,會揭開BPD的奧秘,為眾多的邊緣型人格障礙患者提供有效的治療措施?! PD病因不明,因此其治療也是困難的,仍處于探索階段。近些年來,經典的精神分析治療已較少應用,取而代之的是促進BPD患者人際關系、癥狀改善,及社會功能恢復的其他綜合治療方法,如團體治療、家庭治療、社會治療及辨證行為治療(DBT)。藥物治療是非特異性的,對于BPD患者急性的情感癥狀、沖動行為、精神病癥狀的爆發都是必要的,不管是小劑量的神經阻滯劑,還是新型的抗抑郁劑或抗驚厥藥都有很好的效果,而藥物的遠期療效則值得懷疑,在急性發作期癥狀控制后還應該進行積極有效的心理治療。

    作者:胡茂榮 江西省精神病醫院 閱讀量: 53040

    驚恐障礙的認知行為治療

    驚恐障礙(PD)是一組反復出現的心悸、出汗、震顫等植物神經癥狀,伴有強烈的瀕死感或失控感為特征的急性焦慮障礙。數次發作后可以出現預期焦慮、場所恐怖及抑郁癥狀。美國統計PD終身患病率在3%左右,女性高于男性?! ≌J知行為治療的理論依據,認知行為治療(CBT)的理論認為驚恐癥狀是患者將一些不足以引起劇烈反應的刺激因素自動地賦予錯誤意義,繼而引起情緒反應及行為改變?;颊弑救送鶝]有識別自己的錯誤認知,而是不斷地采取各種方式來緩解由此帶來的不適應。治療的實質就是改變患者的錯誤認知和行為重塑,緩解驚恐癥狀。通過認知和行為兩個層面的干預,使患者更好地面對社會、心理或生理應激源。最基本的指導思想是在認知上幫助患者打破焦慮情緒和軀體感覺敏感之間的惡性循環,在行為上幫助患者對引起驚恐的刺激進行脫敏?! ?、 心理教育:  向患者說明驚恐癥狀的組成、意義,向患者說明這些癥狀不會嚴重的器質性疾病?;颊咴谥委煄煹膸椭潞芎玫卣J識和命名這些癥狀,認識其對機體的積極意義。幫助其了解認知行為治療的過程和目的,還可以通過主動過度換氣誘發驚恐發作的實驗來向患者說明驚恐障礙的發生機制?! ?、 監測記錄:  要求患者用記日記的方法連續記錄驚恐發作過程及自己對發作過程認知,幫助患者評估驚恐發作的頻率和自然史,并且幫助咨詢師進一步發現與內部刺激(情緒波動)或外部刺激的相互作用?! ?、 呼吸訓練:  學習深而慢的腹式呼吸,每天練習,幫助患者控制軀體的興奮性?! ?、 認知重建:  對自身超敏的感覺所造成的擔心進行識別和記錄。其中大多數擔心是過度和不切實際的,而患者卻認為可以造成災難性后果,咨詢師和患者討論這些感覺,要求患者思考一些客觀證據和可能發生的其他后果。幫助患者逐步分辨造成驚恐的始動器官和隨之而來的對這些器官超敏感覺的錯誤解釋,最終達到認知重建?! ?、 暴露脫敏:  可以采用逐級暴露,也可以采用沖擊暴露法,還可以采用“虛擬現實”暴露法,根據患者具體情況而定?! ?、 實施要點:  要求患者積極配合,每天付出時間進行訓練和記錄?;颊咭e極面對產生焦慮的環境,大約10%左右的患者不愿意這樣做,所以會影響療效。

    作者:杜忠云 邢臺市人民醫院 閱讀量: 25717

    人格障礙的心理分析

    人格障礙的現象學總體特點  人格障礙,是心理功能的缺損,主體缺少對沖動的自我管理能力,表現出情感和行為的不自覺和失控制狀態,臨床表現為情感和意志行為的異常。所以,人格障礙者較少有“自我意識到的心理沖突”(說得有些絕對,因為是跟神經癥病人相比),卻主要表現為人際關系的沖突。人格障礙的診斷,要求年齡在18歲以上?! ∪烁窦捌湔系K的形成  人格障礙的形成,主要是在幼年心理發展階段,特別是在出生后的6個月至18個月甚至36個月之間,或者說是在出生后半歲至1歲半或至三歲之間,即馬勒說的“分離-社會化階段”。在這期間,母嬰關系的好壞直接影響著嬰兒心理功能的形成?! ∠然仡櫼幌隆肮采凇钡奶攸c?! 雰撼錾蟮?-6個月,為“共生期”。此時母親與嬰兒在身體接觸上和心理上是融為一體的,母親給嬰兒的良好照顧,可使嬰兒體驗到幸福感和無所不能感?! ≡倏础胺蛛x-個體化”階段:  6個月開始,隨著嬰兒心理功能的發展,他逐漸意識到自己與母親是兩個不同的個體。嬰兒原來的“無所不能感”受到打擊,出現了自身“弱小感、無能感”,即他能夠體會到,離開媽媽,自己就難以存活。這時在嬰兒內心就出現了對分離的恐懼感,即“分離焦慮”,同時伴隨著“分離-社會化”的心理發展進程?! ≡谶@個進程中,如果孩子能夠繼續得到母親的良好照顧,他會繼續內化母親的良好形象,在內心形成“好媽媽”的客體表象。在現實媽媽暫時離開的時候,孩子就靠心中的“好媽媽”表象來支撐自己的“弱小感”、“無能感”,沖淡由分離導致的恐懼感。所以,好媽媽是孩子內心的安全島。孩子如同飛機,好媽媽如同航空母艦,飛機從航母上起飛,無論飛多遠,只要飛行員內心知道有航空母艦的存在,內心就會感到踏實?! 『脣寢尩奶攸c:  1、積極關注而不是忽視孩子。主動注視孩子,對孩子作出各種表情動作來呵護孩子?! ?、接納孩子的一切,并對孩子的所有變化和行為保持敏感,作出即刻反應。當孩子笑了的時候,媽媽也馬上笑起來。當孩子哭了的時候,媽媽也皺起眉頭,以關切的目光看著孩子,心里想著“剛給你喂過奶了,你怎么還哭?哦,一定是尿了,難受了”然后就去檢查尿布或換尿布?! ?、好媽媽前后一致、始終如一地愛她的孩子,而不是忽冷忽熱地變化無常。好媽媽的前后一致性,讓嬰兒獲得確定感,安全感。進而讓孩子產生自信、自尊和對他人的基本信任?! ?、對孩子具有共情的能力。尊重孩子的心理發展需求,如果孩子要擰著身子從媽媽的懷抱里下來去玩“玩具”或去找小朋友玩耍,媽媽會尊重孩子的心理需要,放開孩子去玩耍,而不是抱住不放,剝奪孩子自主決定、獨立成長的機會?!  ‘斎涣?,好媽媽并不是寸步不離的,好媽媽偶爾也會短時間地離開孩子。好媽媽有時候也偶爾對孩子發脾氣,甚至是忽視孩子。這時候,孩子就會在內心產生痛苦體驗,這些痛苦體驗也是由媽媽造成的,所以,孩子就會簡單地認為,除了有一個“好媽媽”可以讓自己出現幸福感之外,一定還存在一個“壞媽媽”讓自己產生痛苦感。與“好媽媽”相對應的是“好孩子”,與“壞媽媽”相對應的是“壞孩子”?! ≡凇胺蛛x-社會化”進程中,孩子如何應對“分離焦慮”?  一、消極應對(本能的反應、無奈之舉),導致心理功能缺損,出現病態人格?! √貏e是在母愛中斷的情況下,孩子就會在內心虛幻地構筑一個“絕對理想化”的“好媽媽”和“好孩子”,同時也絕對化地在內心虛構出極端的“壞媽媽”和“壞孩子”的形象,這突出表現為“割裂”的心理狀態。加之在依戀、控制、自信、自尊、對他人的基本信任、自我行為控制方面的不同表現,構成了不同類型的人格障礙?! 【唧w分析描述如下?! ?、繼續保持“弱小感”,加強對母親的依戀。如果母嬰關系“停滯”在這里,直到成年后仍然是不敢離開母親,要繼續停留在母親懷抱中,享用母親帶給他的幸福和快樂,就會表現為“依賴型人格”。這時,主體雖然有弱小感,但缺少對“弱小感”的反抗,缺少反抗和獨立的內在要求和自信心,不能通過自己的努力去獲得快樂和價值感?! ?、如果在“分離焦慮”的同時,由于怕失去依戀的對象,于是對依戀的對象(一般是母親)進行過度控制,并憎恨母親,同時(特別是在經常被母親駁回的時候),就對自己進行過度控制。這種由于內心缺乏安全感而導致的過度控制,就最終表現為“強迫型人格”。其內心的主要情感是“恐懼感”或“不安全感”及對此感受的反抗?! ?、如果“好媽媽”與“壞媽媽”不能被后續的母愛所整合,在嬰兒的內心繼續保持隔裂(splitting),并保持到成年,就會發展成“邊緣型人格”。此時,不僅“好媽媽”與“壞媽媽”是割裂著的,孩子內心的自體(self)“好孩子”、“壞孩子”也是割裂著的。他自己都無法意識到自己的割裂。邊緣型人格,防御機制的主要特點表現為割裂,其內心最突出的情感是“弱小感”和對“弱小感”的反抗?! ?、如果“壞媽媽”占了主導地位,孩子就難以建立起對他人的基本信任,并會確信“他人基本上是壞的”,孩子在跟別人交往的時候,就會出現“人際不安全感”,時時處處防著別人,認為自己時刻會遭到別人的暗算,這樣以“人際不安全感”為核心的人格類型就是“偏執型人格”?! ?、如果孩子受到媽媽的漠視、甚至是敵意的對待,孩子就會爭取得到他人的關注,甚至認同了別人的敵意,孩子主動以敵意甚至是暴力對待他人,就會表現為“反社會型人格”?! ?、如果孩子沒有得到好媽媽的充分呵護,他感到自己是不可愛的,還繼續幻想回到“共生期”的幸福感,繼續渴望得到媽媽的接納、呵護,孩子就對自己是否是一個“好孩子”產生懷疑,嬰兒愿意做一個“可愛的好孩子”,但又對此沒有信心。這時,就表現為“渴望他人給予無窮無盡的贊美”,通過他人的贊美,來不斷證明自己是多么的可愛。這就會表現為“自戀型人格”?! ?、如果孩子在共生階段,都沒有體會到“幸福感”和“無所不能感”,孩子的內心就是一個冰涼的內心世界,他沒有愿望依戀他人或與別人交往。所以就會表現出“冷漠、孤獨、怪僻”等特點,這就是“分裂樣人格”?! ?、如果幼年沒有得到母親足夠多的關注、接納,嬰兒的各種要求總是被母親否定或拒絕,他就會懷疑自己的能力和價值,懷疑自己是否會受他人歡迎,變得開始討好別人,迂回地得到他人的關注和接納。在社交場合,雖然有愿望表現的更加優秀并被別人關注和接納,但是由于內心太缺乏自信和自尊,在社交中存在太過嚴重的緊張感和焦慮,致使他最終對社交采取了回避行為。這樣的行為在成年人身上持續地存在,就被稱為“焦慮(回避)型人格”?! 《?、積極應對,形成正常人的心理功能  在分離-社會化階段,如果嬰兒能夠繼續得到母親的良好呵護,嬰兒依托他心中的“好媽媽安全島”,可以越來越長時間地離開媽媽,越來越遠距離地離開媽媽,培養自己的自主性和獨立性,建立起“以自我能力和價值感”為重心的積極樂觀的自我意識,對未知世界感興趣,并離開媽媽主動去探索,充分享受由于自我獨立和努力所帶來的幸福與快樂?! ≡诤脣寢尩睦^續呵護下,嬰兒內心的對“好媽媽”、“好孩子”的幻想就會逐漸向現實層面靠攏,比較接近現實,對媽媽和自己都沒有過度不切實際的要求。同時,他會逐漸認識到,“好媽媽”和“壞媽媽”是同一個人,媽媽和我是兩個不同的人,我要尊重和接受這個不怎么完美的、現實的媽媽,同時,也可以把“好的自我”與“壞的自我”整合在一起,最終接受這個不盡完滿的自我。這樣就完成了嬰兒與母親的分離,同時也完成了“好媽媽”與“壞媽媽”、“好孩子”與“壞孩子”的整合,表現出“自我尊重”的、同時能夠做到“同等程度地尊重他人”的、“現實而積極”的人格特征?! √貏e說明  盡管強調“人格障礙的形成主要跟3歲以內的母嬰關系有關”,但是要注意:  1、上述的“消極應對”與“積極應對”,并不是截然的兩種方式。實際上,這兩種方式經常是重疊并列地被兒童所發揮和使用。所以,每個人內心都存在著消極應對的方式,特別是在后來遇到應激事件打擊的時候,這些消極應對方式就更可能會表現出來?! ?、母嬰關系不是導致人格障礙的唯一、充分的因素。雖然我們強調母親的重要性,但同時,同樣的母嬰關系不良,嬰兒也可能會出現不同的心理發展方向,表現出不同的人格特點。這是嬰兒的內在能動性決定的?! ?、雖然嬰兒心理發展的早期階段,是后來心理發展的前提和基礎?;A好,對后續的心理功能發展是有利的,但是,單有好的基礎,并不能保證后續發展也一定是好的。如同蓋樓,地基不好,就難以蓋成牢固的高樓,但是,地基好并不能保證或導致后面每層蓋得都好?! ?、強調嬰兒早期心理發展階段的重要性,并不意味著,三歲前就完成了這些心理功能,也不意味著今后就不可以改變。許多心理功能是在三歲后仍然在繼續發展和完善的。而在這個發展完善的過程中,人格在保持相對穩定的同時,也可以發生某些改變。比如,即使心理健康的,遇到重大事件后,個性也可以發生改變;即使幼年存在心理發育不良,有心理功能缺損,在后來的成長中,也是可以不斷進行彌補的。這正是人格障礙之心理治療得以存在的基礎?! ?、人格障礙是根據人格中最突出的某些特點進行類型的劃分,但這并不意味著“某種人格障礙就只有某種心理特點,而沒有其它別的人格特點?!被蛘哒f,人格障礙的分型是相對的、人為的,類型之間是可以有交叉的(不同人格類型的“共存”或不同人格障礙類型的“共病”)?! ?、精神分析對人格障礙的治療和干預,其中一項最基本的工作是“做病人的好媽媽”,即“治療師是來訪者內化的客體”,讓來訪者在治療師營造的模擬的“好媽媽”的治療情境中,重新成長一遍。當然,這個過程是一個十分緩慢的過程,這也就是精神分析療法(包括神經癥病人的人格完善)為什么需要很長療程的一個主要原因。同時,在人格障礙精神分析治療的過程中,在作病人重新內化的“好媽媽”客體的同時,要注意嚴格設定治療師與來訪者的界線,并調動病人自己的自我管理能力,發揮來訪者自我管理的能動性。如果來訪者人格障礙太嚴重,完全沒有了自我反省和自我管理能力,就只能對他進行精神分析式的心理支持療法,或者干脆進行行為指導式的心理治療。因此,精神分析治療只能幫助那些比較輕一些的人格障礙患者?! ?、經典精神分析理論,特別是后來的“客體關系理論”等,都對人格障礙的形成進行了大量的理論探討。大家可以去詳細閱讀這些文獻資料。在這里,我個人應用所學精神分析理論對各種人格類型的特點進行分析和描述,是一種探討性質的,這并不意味著已經得出了最終的結論,因此歡迎大家對此展開討論,對上述觀點予以批評指正。

    作者:袁媛 重慶市精神衛生中心 閱讀量: 100081

    邊緣性人格障礙是什么?

    過去二十年間,有關邊緣型人格的深入研究在美國客體關系理論的發展上扮演了關鍵的角色。邊緣型人格所呈現的是幾個復合期危機的議題(Mahler 1971,Kernberg1975,Mastcrson andRinsley1975.Adler1985)?! ∵^去十年,“邊緣”意指一群同時擁有或是反復輪流出現精神官能癥以及精神分裂癥候的個案,如同王(Wong,1980)的分類,有許多不同的診斷被囊括在邊緣的分類里,包括仿佛人格(as-if)(Deutsch1934)、邊緣型精神官能癥(Stern1938)、暫時性精神分裂癥(Ambulatory Schizophrenia,Zilborg1941)、隱藏型精神分裂癥(Occult Schizophrenia,Stern1945)、精神分裂性格(Schizophrenia Character,Schafer1948)、偽精神官能癥型精神分裂癥(Pseudoneurotic Schizophrenia,Hoch and Polatin1949)、發展不全的精神分裂癥(Abortive Schizophrenia。Mayer1950)、臨床前期精神分裂癥(Subclincal Schizophrenia,Peterson1954)、精神病性格(PsychoticCharacter,Frosch1964)。一直到Grinker等人(1968),才對這群個案開始臨床上的實證研究。之后,Kolb和Gunderson(1980)引介了邊緣型個案的診斷式會談,進一步促成了未來的研究?! ernberg(1967,1975)提供了有關于他所稱的邊緣型人格組合(Borderline Personality Organization)最完整的精神分析取向的理解。正如他所描述的,這群個案有一些特定的癥狀、性格結構以及發展特征。除此之外,他宣稱邊緣型個案的人格,雖然在某些領域里功能失常,但卻特殊而穩定。他們不只是一種在精神病和精神官能癥之間擺蕩的暫時狀態而已。就如同Kernberg描述的癥狀,這些個案常是沖動、憤怒、易于成癮、性濫交或性倒錯、身心癥傾向、恐懼、,并長期受到廣泛型焦慮的折磨。他們也易于發生解離狀態、多疑思考以及強迫思想?! 〗Y構上,邊緣型個案有自我的弱點、特殊的防御機轉(分裂、投射性認同、理想化、貶抑)以及分裂的內在客體。自我的弱點是指類似Knight(1953)最先發現的那些問題。這些機能障礙包括無法調節焦慮或其他情感、缺乏沖動控制的能力、升華的能力太差(指把性和攻擊沖動轉移到其他社交上適當的活動中)。升華需要運用自我的功能來統合各種沖動提出的需求和由順從更復雜的社會標準所帶來的利益?! 「鶕﨣ernberg的說明,性格上的發展加速了攻擊驅力的增加。若不是因為他們先天傾向于攻擊,就是因為他們過度地受挫,所以這些人需要透過分裂機轉和過度投射壞的(攻擊型)客體,以保證內在的好客體。這種分裂和投射的結合,導致個案無能在復合期的時候統和好與壞的自體和客體影像?! 娜烁竦木穹治隼碚撊チ私膺吘壭腿烁窠M合,將可拓展這個分類系統。它包括了大部分其他嚴重的人格疾患,比如分裂型、妄想型、反社會型、被動攻擊型以及嬰兒型人格,因為所有的這些疾患都表現出類似的內在客體關系。從精神內在課題來診斷,鑄造了這個廣大的網,因為所有的人多多少少仍然存有他們跋涉過的每一個發展階段的遺跡。因此,每個人,不論是較統和或較崩解的,都有一些自我弱點和原始防御機轉的跡象,像是分裂、投射性認同、理想化以及貶抑?! ∵M行的診斷準則,已經變得沒有如同Kernberg的概念那么廣了。窄化定義的發生,不是為了丟棄Kernberg的想法,而是將其從精神分析式的抽象概念轉譯成更敘述取向和行為取向的措辭方式。密集的實驗工作促成了這個演變?!  熬窦膊≡\斷暨統計手冊第三版”(DSM-III)里頭包括了沖動、強烈不穩定的關系、不適切的憤怒、認同障礙、不穩定的情感、無法忍受獨處、自傷行為以及長期的空虛感和無聊感。所有上述癥狀都可以在Kernberg的概念中找到源頭,這可從分裂的內在客體關系和未能達成客體恒久性來理解。這種分裂,伴隨著不良的客體恒久性,是復合期孩童的特征。在開始看邊緣型人格的可能原因之前,我必須指出在“精神疾病診斷暨統計手冊第三版”里,邊緣型人格的每條診斷準則都反映出整合的失敗,而此一失敗造成了不良的客體恒久性和分裂的內在客體關系?! ≡S多青少年和成年的邊緣型個案,他們的沖動與學步中的孩童類似。他們不考慮后果地沖向看起來像是是人滿足的客體,而忘卻目前令人挫折的客體。個案通常會轉而把藥物或酒精當成令人滿足的客體。當藥物造成痛苦或有損自我評價時,他們會很突然地戒掉不用,但總會再用。這很像復合期的孩童跑近與遠離母親的舉動。這種去與回的往復行為也延伸到治療之中。醫院里的工作人員會發現特別令人煩惱的是,邊緣型個案今天入院但隔天又出院了?! €案無法對基本上還不錯的關系維持一種穩定的客體影像。當有什么東西是人挫折時,很快就變得像是什么都是壞的,此時這個因為恐懼而要避免掉的的東西會使自體也變成壞的。當藥物或一個新的關系被經驗成好的,它們就暫時像是全好且被追求,只是很快就會被丟掉罷了。邊緣型個案的沖動,來自于這些游移出現的全好或全壞之間的分裂,他們沒有能力將事物看成一種有好的但也有壞的部分的穩定影像?! ∽泽w和客體世界里,相同的游移會導致關系里的沖動行為。因為邊緣型個案可能將新的關系經驗成是令人滿意的,這時迷戀可以到興奮的程度,像一種全好、共生的依戀。這種界限模糊的全好的自體他體經驗,因為缺乏客體恒久性而可以迅速變成全壞的自體他體怨恨。也就是說,在面對挫折時,無法記得好客體的存在?! ‘斶@些個案感到孤單或不被愛時,他們會試圖操縱其他人一改變自己的感覺。透過投射性認同,他們相信只要別人可以做到,他們就會覺得好。沒有被滿足時,他們就會發脾氣、威脅、哄騙---甚至企圖自殺---努力召回全好的客體并懲罰全壞的客體。他們沒有能力去形成這樣的概念---某個時候忽略他們的人,就是先前他們覺得受其所愛的同一個人。這般強烈的情緒常常導致性雜交或如“精神疾病診斷暨統計手冊第三版”里所描述的其他各中關系?! ∵吘壭蛡€案的憤怒,同樣也來自于內在的分裂以及一種容易在忘了自對某些客體的愛時,進入全壞的自體客體狀態的傾向。他們因為自體他體界限發展不良,而易于卷入負向的投射性認同?! ∵吘壭腿烁竦恼J同障礙來自于不良的客體恒久性以及沿著全好全壞的主軸所進行的分裂機轉。一些個案會真的說他們自己有一個好的自體和一個壞的自體。雖然邊緣型個案并沒有多重身份,但他們常常像是完全不同的人端賴他們覺得自己是被接受或是被遺棄?! ∵吘壭蛡€案的情感相當地依賴外界環境,以至于總是在游移。因為缺乏好的客體恒久性,所以如果關系暫時令人挫折的話,這些人就無法維持一種幸福的感覺。他們沒有辦法記得生命其實大部分是令人滿意的,況且有人在他們被親情剝奪或孤單時曾照顧過他們。然而和一個優雅和善且又支持他的人在一起,他們會覺得很棒。然后,邊緣型個案這種極端的全好全壞的自體他體狀態,便造成了情緒的不穩定?! ∵@些個案依賴著令人滿意的外在客體,才有辦法是內在也感到愉快。他們對孤單的忍受力不好,不像大多數人那樣可以享受獨處或自己一個人去完成某事而不會覺得被遺棄;反倒像是有一個號的、照顧人的客體在心中似的。邊緣型個案在獨處時,缺乏一個恒定的、令人滿意的內在客體來陪伴他們。他們沒有那種“平靜、細小”的聲音在耳邊告訴他們一切都好。孤單時他們就忘了所有曾經陪伴他們的人。這便是客體恒久性的缺乏,好客體必須實際出現才有辦法提醒他們自己是有用的,這就造成DSM-III所說的,無法忍受孤獨?! ∪珘牡淖泽w客體狀態可能導致嚴重的刺激式自我傷害行為。個案借著傷害自來排除壓力并解除身體是界限?! ¢L期的空虛與無聊也和易于進入全壞的狀態并且無法記起好的自體與客體有關。感到空虛也就是感到自體是耗損的(depleted)??仗摰耐庠谙嗟任锉闶菬o聊,也就是說,覺得這個世界已耗損而缺乏興致。相對地,一些客體恒久性已經完全建立的個案即使在極端匱乏的狀態下也不會感到無聊。邊緣型人格違常的個案就是沒有能力可以回憶起各種內在資源。他們總是在外在世界里尋找共生母親來排除空虛和無聊?! ∷蠨SM-III中有關邊緣型人格違常的標準都可以被看成缺乏客體恒久性和分裂的內在客體關系。因為這些邊緣型個案的特征正是典型的復合期階段孩童的特征,所以邊緣型人格違常在客體關系譜系學上是在復合的位置上,這些問題的成因最常是何內在先天過剩的攻擊、愛意沖動的相對缺損或缺少父母方面持續、認可及調和的照顧有關?! ∪绻墓魶_動過?;驉垡鉀_動缺損,復合期的孩童就必須用更多的投射機轉來保護內在脆弱的好客體以免被敵意壓垮。這個年齡層的孩子無法整合好和壞的自體和客體影像且無法建立內在穩定的、夠好的客體影像;這個年紀的孩子必須不斷地在外在環境中尋找溫暖和關切的供應來源?! 『⒆訒然麄兯惺艿降?,但那不必然是外在客體客體的真正特質,即使他們的父母事實上是很好的,他們仍然可能會把自己過剩的攻擊投射到外在客體上而后再把這第一的客體內射回來。之后,他們必須分裂掉且投射出這些新近被再內射的敵意客體。如此,根據這個理論,擁有過剩攻擊沖動的孩子便進入一種投射敵意的惡性循環里,結果是導向那分裂且投射出更多敵意的需要?! ×硗庖环N看法認為,邊緣型違常肇因于母親的撫慰能力的缺損。如同(Adler1985)所說的,無法提供同理、撫慰和認可的父母,他們的孩子就沒有機會去內化這些能力。如此,他們也就沒有學到如何去傾聽自己、撫慰自己以及如何去調和復雜的正負情緒。Masterson和Rinsley(1975)過去曾經描述過有些母親為了自己先前未被滿足的依賴需求而必須黏著孩子。這些母親對共生、依賴的行為提供肯定、支持和感情。但他們卻會對分離感到威脅而“在面對孩子任何分離-個體化的能力時,變得攻擊、批評、憤怒、收回供應與肯定?!比绱吮慵訌娏藡雰旱娜煤腿珘姆蛛x客體關系。這使得孩子在他行為成熟時感到被遺棄,因而持續尋找著好的共生客體?! 吘壭蛡€案來說,分裂而缺乏客體恒久性并不必然是內在或外在客體世界中敵意增加愛意減少的結果,也可以是導因于不完善的整合性自我功能。如果自我無法在認知上整合、比較并對照好與壞自體和客體的影像,分裂客體和不良的客體恒久性將會持續。這個因素導致一個迄今仍未被充分探討的臨床現象:智能不足與微小腦部功能異常和邊緣型人格違常有關?! ∵^去曾經發展出人格統和相當完整的成人們,在腦部受傷后整合性自我功能可能會受損而導致一種人格改變。這種由器質性損傷造成的人格可能與帶有沖動性、長期的憤怒、強烈而不穩定的關系、不穩定的心情以及甚至是自我傷害行為等等的邊緣型人格難以區分。如同前面提到過的,這些個案常??梢杂迷敿毝y整的方式記起他們過去的關系,因為他們的長期記憶并沒有受損。他們目前的關系卻反應了他們分裂的全好和全壞客體以及他們對經驗統整的無能?! 〔⒎侵挥心X傷才會讓人回到復合期式的功能狀態,出現在人生某階段中的極端經驗也會造成類似的退化。有目共睹的例子是,創傷后壓力疾患的越南戰爭退伍軍人常和邊緣型違常難以區分。許多參與越戰的士兵當時都是十八---二十二歲。在這個青少年晚期的人生階段里,成年的認同已經鞏固而新的親密感也建立了。復合期分離的課題作為這個過程的一部分,而再度被重新啟動、重新修正。這正是青少年離開父母而開始獨立工作與社交生活的時候。而早期的分離課題又出現了。大學時代的青少年晚期常常借著重復地搬進搬出父母家而得以修正這些分離和依附課題。他們仍然有時依賴著他們的家人。?

    作者:袁媛 重慶市精神衛生中心 閱讀量: 61579

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